DANE FINANSOWE WNIOSKU SKŁADANEGO
PRZEZ PRZEDSIĘBIORCÓW ORAZ INNE OSOBY PRAWNE POSIADAJACE ZDOLNOŚĆ
DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH

I.	Dokumenty niezbędne w przypadku wniosku o pożyczkę:
1.	Wypełniony druk C2.1 (wg. wzoru).
2.	Wypełniony druk C2.2 (wg. wzoru).
3.	Dokumenty finansowe, w tym:*
a.	roczne sprawozdanie finansowe (wg wzoru F-02) za ubiegłe dwa lata wraz z raportem i opinią biegłego rewidenta (o ile bilans był badany), Bilans i Rachunek Zysków i Strat za dwa ostatnie lata; Rachunek Przepływów Pieniężnych (o ile jednostka zobowiązana jest 
do sporządzania Rachunku Przepływów),
b.	F-01 w okresach kwartalnych za ostatni rok obrachunkowy, 
c.	opinie banków obsługujących wszystkie rachunki bankowe Wnioskodawcy (w oryginale – ważne 3 miesiące od daty wystawienia).
4.	Uchwała uprawnionego organu Wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia pożyczki ze środków WFOŚiGW w Warszawie.
5.	W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą i spółek cywilnych – zgoda współmałżonka na zaciągnięcie pożyczki.
6.	Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki:*
a.	w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej, ewentualnie oświadczenie dotyczące warunków gwarancji,
b.	w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego w sprawie zakresu ubezpieczenia pożyczki,
c.	w przypadku poręczenia jednostki samorządu – wstępna deklaracja poręczenia lub uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego 
w sprawie udzielenia poręczenia,
d.	w przypadku poręczenia Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych - promesa Funduszu w sprawie udzielenia poręczenia,
e.	w przypadku hipoteki – informacje identyfikujące nieruchomość – nr. działki, położenie, powierzchnia, nr. KW oraz  wstępną deklarację wartości nieruchomości wraz z informacją dotyczącą działu 4 – ewentualnie istniejących lub spodziewanych wpisów, na której hipoteka ma stanowić zabezpieczenie, a po uzyskaniu wstępnej decyzji o udzieleniu pożyczki – operat szacunkowy nieruchomości (aktualny l rok), wypis z księgi wieczystej oraz dla nieruchomości zabudowanej – umowa ubezpieczenia/ polisa,
f.	w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych - zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, umowa ubezpieczenia/ polisa

Druk C2.1

1.	Wnioskowana kwota pożyczki/dotacji**		

2.	Okres spłaty pożyczki **		

3.	Okres karencji **		

4.	Terminy wypłat i wysokość rat dotacji**	
Wysokość raty dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza		
II transza		
III transza		

5.	Terminy wypłat i wysokość rat pożyczki**	
Wysokość raty pożyczki	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza		
II transza		
III transza		

6.	Proponowane terminy spłaty oraz wysokość rat pożyczki**	
Lp.	Data	Kwota	

			

7.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki/ dotacji**	
a.	Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową	X	

b.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)		
c.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
d.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
e.	Gwarancja bankowa należytego wykonania umowy, nieodwołalna, bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy		
f.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie		
g.	Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego		
h.	Poręczenie		
i.	Ubezpieczenie pożyczki		
j.	Inne proponowane formy zabezpieczenia 		

8.	Szczegółowy opis proponowanego zabezpieczenia	

* Fundusz zastrzega sobie prawo do powierzenia bankowi badania zdolności kredytowej
Wnioskodawcy oraz efektywności zaproponowanych zabezpieczeń. 
Wnioskodawca zobowiązany jest do współpracy z bankiem w przedmiotowej sprawie.

……........,dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Druk C2.2

I.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy

1.	Data rozpoczęcia działalności		

2.	Sektor, w którym prowadzona jest działalność		

Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku oraz na koniec dwóch
poprzednich lat

	

II.	Informacje o zaciągniętych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach 

1.	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg. stanu w dniu wypełnienia wniosku)	
a.	Przeznaczenie kredytu/pożyczki	

b.	Nazwa i siedziba kredytodawcy/pożyczkodawcy 	

c.	Niespłacona kwota kredytu/ pożyczki [tys. zł]	

d.	Harmonogram spłaty kredytu/pożyczki wraz z odsetkami 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
e.	prawne formy zabezpieczenia w/w zobowiązań	

2.	Udzielone poręczenia	
a.	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń 	

b.	Kwota poręczeń		

c.	Harmonogram spłaty potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
3.	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni	

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

III.	Sytuacja finansowa wnioskodawcy – dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki
Wyszczególnienie 	2011 r.	2012 r.	Planowany w roku 2013 r. 	Planowany w roku 2014r.  	
1.Przychody ogółem:					
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług					
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów					
c) pozostałe przychody operacyjne					
d) przychody finansowe					
2.Koszt ogółem z tego:					
a) koszty działalności operacyjnej					
b) w tym: amortyzacja					
c) pozostałe koszty operacyjne					
d) koszty finansowe					
e) w tym: odsetki od pożyczek					
3.Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-)					
4.Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-)					
5.Zdolność do rozwoju					
6.Rentowność majątku (ROA)
 wynik finansowy netto x 100
         aktywa ogółem				
	
7.Rentowność netto
  wynik finansowy netto x 100
         przychody ogółem				
	
8.Wskaźnik płynności finansowej I stopnia
 aktywa obrotowe - należności z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania krótkoterm. Powyżej 12 msc.				
	
9.Wskaźnik płynności finansowej II stopnia
 aktywa obrotowe – zapasy –kr.term.RMK czynne- należ.z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.				
	
10.Złota reguła bilansowa
 (kapitały własne) + (rezerwy długoterminowe) x 100
                           aktywa trwałe 					
11.Złota reguła finansowa
  kapitały własne x 100
             kapitał obcy				

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć wnioskodawcy