Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

1.	Lokalizacja inwestycji 

Powiat:	Gmina:	
Lokalizacja zadania w układzie przyrodniczym: 
	
Lokalizacja zadania w układzie zlewniowym:

2.	Charakterystyka przyrodniczo - ekologiczna terenu, na którym realizowana jest inwestycja 
a.	czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z pozn. zm.)? 

TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

b.	należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt a. (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)

Nazwa obszaru objętego formą ochrony przyrody 		
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze		

3.	Ujęcie w następujących dokumentach i programach strategicznych

Nazwa dokumentu	TAK	NIE	
Strategia Rozwoju Województwa Mazowieckiego			
Wojewódzki Program Ochrony Środowiska			
Wojewódzki Program Inwestycyjny			
Program małej retencji wodnej dla województwa mazowieckiego			

Inne (wymienić)
……………………………………….			
Odpowiednie zaznaczyć X

4.	Cel zadania (uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia)

5.	Opis stanu istniejącego 

5.	Opis obiektów i urządzeń wchodzących w skład zadania i ich charakterystyka 

6.	Efekt rzeczowo-ekologiczny (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiednią dokumentację)

Rodzaj efektu 	Jednostka miary	Ilość	Opis lub uwagi	
Modernizacja i/lub odbudowa urządzeń  i obiektów melioracyjnych	szt.			
Modernizacja i/lub odbudowa kanałów i rowów	mb			
Powierzchnia terenów zurbanizowanych objęta ochroną	ha			

b.	Dodatkowe efekty (jeżeli występują, należy przedstawić je w formie opisowej)

7.	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
•	pozwolenie wodnoprawne

	prawomocne	

	
•	……………………………….	

	prawomocne	

	
Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	

8.	Nazwa jednostki przyjmującej realizowany obiekt do eksploatacji

……………,dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

9.	Oświadczenie Wnioskodawcy:

Oświadczam że, wykonanie planowanej inwestycji nie narusza zapisów zawartych w art. 118 Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o Ochronie Przyrody.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

10.	Wymagane załączniki do wniosku (moduł B): 

1)	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji w zależności od jej rodzaju:
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	pozwolenie wodno-prawne,
•	inne (wymienić)
	…………………………………………………………………………………………
2)	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania (w sytuacji gdy zadanie nie wymaga decyzji o pozwoleniu na budowę).
3)	Szkic/schemat poglądowy usytuowania inwestycji.
4)	Kartę efektu ekologicznego.
5)	Uzgodniona dokumentacja techniczna (część technologiczna – oryginał do wglądu lub kserokopia dokumentacji zawierającej zakresu rzeczowego i efektu ekologicznego (potwierdzona za zgodność z oryginałem).
6)	Dokumenty potwierdzające lokalizację inwestycji  na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z pozn. zm.)

Uwagi dotyczące części rzeczowo - ekologicznej wniosku (moduł B) 

1.	Wniosek należy dokładnie wypełnić i parafować na każdej stronie.
2.	Do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty.
3.	W celu udokumentowania wykonania zadania w pełnym zakresie oraz osiągnięcia efektu ekologicznego po zakończeniu realizacji inwestycji wymagane będą następujące dokumenty:
a.	protokół odbioru końcowego i przekazania do użytkowania,
b.	prawomocna decyzja – pozwolenie na użytkowanie lub kopia zgłoszenia o zakończeniu budowy przyjęta bez sprzeciwu przez właściwy organ (zgodnie 
z art. 54 prawa budowlanego),
c.	informacja odnośnie powierzchni terenów zurbanizowanych objętych ochroną.
11. Oświadczenie dla wnioskodawcy, który nie złożył oświadczenia w Module A1 w części V pkt 1 składane przez:

1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku.

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOSiGW w Warszawie.