…………………………….
(pieczęć Wnioskodawcy)	Załącznik nr 1 do Modułu A1	
HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY
Zadania pn.: ……………………………………………………………………………………………………….
Lp.	Wyszczególnienie elementów składowych zadania - obiekt, rodzaj robót	

Zakres
rzeczowy

	Koszty zadania (w tym udział środków z WFOŚiGW w Warszawie)	
			
Koszty poniesione do dnia złożenia wniosku

	Planowane nakłady do poniesienia do zakończenia zadania 
w okresach kwartalnych (w zł)	
				Ogółem rubryki 
(7-14)

	201 	 rok	201 	 rok	
		j.m.	ilość			I kw.	II kw.	III kw.	IV kw	I kw.	II kw.	III kw.	IV kw.	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
I.	 Koszty kwalifikowane zadania 
Udział środków WFOŚiGW	
1.														
														
2.														
														
Razem:											
											
Suma kosztów kwalifikowanych (5+6):			
II.	Koszty niekwalifikowane zadania	
1.														
2.														
Razem:											
Suma kosztów niekwalifikowanych (5+6):			
III.	Koszt całkowity zadania	
Razem:											
Koszt całkowity = k. kwalifikowane + k. niekwalifikowane (netto/brutto*):			

Procentowy udział środków WFOŚiGW w Warszawie w realizacji zadania odniesiony do kosztów kwalifikowanych:………..%
Środki z WFOŚiGW w Warszawie:…………zł

Skarbnik ………………………………………		Inspektor Nadzoru………………………………………		Kierownik Jednostki……………………………