Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I.	 NAZWA ZADANIA:

II.	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

1.	Cel zadania

2.	Opis stanu istniejącego
(charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań)

3.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem)

III.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 

Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..………………….. przy ul.…………………………………………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

*niewłaściwe skreślić

Dnia …………………….					…..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y
 (w przypadku współwłasności podpisują wszyscy współwłaściciele)

Udział procentowy w nieruchomości (wypełniają osoby fizyczne w przypadku współwłasności)

Imię i Nazwisko	Udział procentowy	

		

Dnia …………………….					…..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y
(w przypadku współwłasności podpisują wszyscy współwłaściciele)

IV.	OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ, KTÓRY JEST OSOBĄ FIZYCZNĄ NIE PROWADZĄDZĄ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień, których wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza 10.000, 00 pln. - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej (chyba, że dla danej czynności zastrzeżona jest inna forma) oraz przy zastosowaniu procedury rozeznania rynku.

Dnia …………………….					…..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y
(w przypadku współwłasności podpisują wszyscy współwłaściciele)

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOSiGW w Warszawie.

V.	WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:
1.	Karta efektu ekologicznego - załącznik nr 1 do modułu B
2.	Obliczenia wielkości efektu ekologicznego,
3.	Kserokopia dokumentacji/specyfikacji technicznej potwierdzona za zgodność z oryginałem,
4.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone
za zgodność z oryginałem.