Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I.	 NAZWA ZADANIA:

II.	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

1.	Cel zadania

2.	Opis stanu istniejącego
(charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań)

3.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem)

III.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..………………….. przy ul.…………………………………………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
 (podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
*niewłaściwe skreślić

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IV.	OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ :

1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *

2.	Wnioskodawcę, który nie jest zamawiającym o którym mowa w oświadczeniu z pkt 1 lub jest zamawiającym tzw. sektorowym, ale wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu poniższych procedur:
   a) w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego przy zamówieniach o wartości dofinansowania ze środków Funduszu przekraczającej: 
-  60.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki  
- 250.000,00 pln - dla pożyczki nie podlegającej umorzeniu*
   b) w drodze rozeznania rynku, które winno być przeprowadzone w przypadku kiedy wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
- 10.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 

*właściwe zaznaczyć X

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOSiGW w Warszawie.

V.	 WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO MODUŁU B:
1.	Karta efektu ekologicznego - załącznik nr 1 do modułu B
2.	Obliczenia wielkości efektu ekologicznego,
3.	Kserokopia dokumentacji/specyfikacji technicznej potwierdzona za zgodność z oryginałem,
4.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone
za zgodność z oryginałem.