Sytuacja finansowa Wnioskodawcy - rachunek zysków i strat (w tys. zł) 	  					załącznik nr 4 do wniosku
dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki
			
…………………
rok złożenia wniosku				
Wyszczególnienie				20 		20 		20		
1. Przychody ogółem: 
z tego:							
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług							
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów							
c) pozostałe przychody operacyjne							
d) przychody finansowe							
2. Koszt ogółem: z tego:							
a) koszty działalności operacyjnej							
b) w tym: amortyzacja							
c) pozostałe koszty operacyjne							
d) koszty finansowe							
e) w tym: odsetki od pożyczek							
3. Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-)							
4. Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-)							
5. Zdolność do rozwoju
(2b +4)							

…………………………										…………………………….
miejscowość											Podpis i pieczęć Wnioskodawcy