...............................dnia..................
Nr wniosku wg Prolan
…………………………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ
OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ / POŻYCZKĘ* 

w ramach programu z zakresu ochrony powietrza
pn. „Poszanowanie energii elektrycznej poprzez modernizację istniejącego oświetlenia”

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	wniosek winien być parafowany na każdej stronie oraz zawierać wszystkie wymagane dokumenty

NAZWA ZADANIA
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..………

WNIOSKODAWCA

1)	Pełna nazwa……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
2)	Status prawny ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
3)	Adres  Wnioskodawcy………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………...
4)	Starosta, Prezydent, Burmistrz, Wójt (imię i nazwisko) ……………..…………………
…………………………………………………………………………………………...
Imię i Nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze stron Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)
………………………………………………………………………………………...................
Telefon	Fax	e - mail	

Imię i Nazwisko osoby wskazanej do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy 
…………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................
Telefon	Fax	e - mail	

Dokumenty programowe uwzględniające zagadnienia ochrony środowiska /wymienić, podać numer i datę decyzji właściwego organu/
…………………………………………………………………………………………………...……………….…………………………………………………………………………………..

I. Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie DOTACJI / POŻYCZKI*:

KWOTA DOTACJI:………………………………………………………………………….

1.	Nazwa banku i numer rachunku, na który przekazana zostanie dotacja

……………………………………………………………………………………………………………

2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji (zgodnie z harmonogramem rzeczowo- finansowym):

Wysokość raty dotacji	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

KWOTA POŻYCZKI:………………………………………………………………………..

1.	Nazwa banku i numer rachunku, na który przekazana zostanie pożyczka

……………………………………………………………………………………………………………

2.	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki (zgodnie z harmonogramem rzeczowo- finansowym):

Wysokość raty pożyczki	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

3.	Spłata pożyczki

Okres spłaty pożyczki (max 10 lat)		
Wydłużenie okresu spłaty pożyczki (max 2 lata)		
Karencja w spłacie pożyczki (max 12 m-cy)		

4.	Harmonogram spłat pożyczki
Okres spłaty pomiędzy kolejnymi ratami pożyczki nie może  przekraczać jednego roku

Wysokość raty pożyczki	Terminy spłaty rat pożyczki
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

5.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki: 

/weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową wraz z drugą formą zabezpieczenia: hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej), zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej, przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej, gwarancja bankowa, lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie, blokada środków na rachunku bankowym, poręczenie, ubezpieczenie pożyczki, inne zaproponowane przez Wnioskodawcę zabezpieczenie zaakceptowane przez Zarząd Funduszu/

/w przypadku jednostek samorządu terytorialnego Fundusz jako zabezpieczenie pożyczki proponuje weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową/

…………………………………………………………………………………………………...

II. Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy /jeżeli jest prowadzona, 
pkt II nie dotyczy JST/:

1.	Data rozpoczęcia działalności
……………………………………………………………………………………………….......

2.	Sektor, w którym prowadzona jest działalność gospodarcza

…………………………………………………………………………………………………...

3.	Liczba zatrudnionych pracowników

…………………………………………………………………………………………………...

4.	Roczna wartość sprzedaży i jej struktura (w tys. zł) za ostatnie 2 lata

	20….r.	20….r.	

ogółem	
……………………………….	
.………………………………	

z tego:

na kraj

na eksport	

……………………………….

……………………………….

……………………………….

……………………………….	

udział ważniejszych asortymentów w sprzedaży (%)

……………………………	
…………………………	
…………………………
	
……………………………..	…………………………
	…………………………
	
……………………………..	………………………….
	…………………………

5.	Wybrane składniki majątku Wnioskodawcy za ostatnie 2 lata:

	20…………………..r.
	20………………….r.	
AKTYWA	………………………	………………………	

- majątek trwały
- majątek obrotowy
  w tym:
- należności ogółem
- zapasy
- środki pieniężne + krótkoterminowe  papiery wartościowe	
………………………
………………………

………………………
………………………
………………………
	
………………………
………………………

………………………
………………………
………………………

PASYWA	
………………………	
………………………	

- kapitał własny
  w tym:
- zysk netto roku obrotowego
- zobowiązania długoterminowe
- zobowiązania krótkoterminowe	
………………………

………………………
………………………
………………………	
………………………

………………………
………………………
………………………	

6.	Informacje o otrzymanych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych
poręczeniach.

Niespłacone kredyty i pożyczki (wg stanu w dniu wypełnienia wniosku)

Przeznaczenie
………………………………………………………………………………...…………….…...…………………………………………………………………………………………………...…...………………………………………………………………………………………………

Nazwa i siedziba Pożyczkodawcy
…………..…………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………..…..……….………………………………………………………………………………………….

Niespłacona kwota kredytu lub pożyczki w tys. zł
…………………………………………………………………………………………………...

Harmonogram spłat kredytu lub pożyczki wraz z odsetkami (w tys. zł)

Kapitał	Odsetki	
20.… r.      …………………………………
20.… r.      …………………………………
20.… r.      …………………………………
20.… r.      …………………………………
lata dalsze …………………………………	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………	

Formy zabezpieczenia spłat w/w zobowiązań
……………………………………………………………………………………………….…...…………………………………………………………………………………………….……..…………………………………………………………………………………………………..

Udzielone poręczenia:

Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń
…………….……………………………………………………………………………………..

Kwota poręczeń w tys. zł …………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..

Harmonogram spłat potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń:

20… r. …………………………………………………………………………………………………...
20…r. .…………………………………………………………………………………………………..
20…r. .…………………………………………………………………………………………………..
20…r. .…………………………………………………………………………………………………..
lata dalsze …………………………………………………………………………………………………...

Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku o pożyczkę, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni.
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

Informacje o otrzymanych dotacjach /w okresie ostatnich 2 lat i w roku bieżącym/

Dotujący	Kwota dotacji	Przeznaczenie	

			

Pomoc finansowa uzyskana z WFOŚiGW w ostatnich 5 latach 

Nazwa zadania	Kwota i rodzaj dofinansowania	Numer umowy	

			
			
III. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT 

Czy kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek będzie stanowić koszt dla Wnioskodawcy i nie będzie podlegać rozliczeniu
z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK		
NIE		

…………….………………………………...
						 	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IV. Charakterystyka zadania 

1.	Opis wnioskowanego zadania 
(dane techniczne, opis proponowanych rozwiązań wraz z uzasadnieniem)
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..

2.	Lokalizacja zadania

Powiat	Gmina	
Miejscowość	

3.	Data rozpoczęcia zadania: (przewidywany termin rozpoczęcia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

 

4.	Data zakończenia zadania: (przewidywany termin zakończenia zadania, 
a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

5.	Zaawansowanie zadania na dzień złożenia wniosku 

a)	Rzeczowe (%) …………………………………………………………………………

b)	Finansowe (zafakturowane)……………………zł w tym zapłacone ………………zł

6.	Stan formalno - prawny przygotowania zadania 

projekt techniczny TAK / NIE*
pozwolenie na budowę / zgłoszenie* TAK / NIE*
inne (wymienić)………………………………………………………………………….

V. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji/pożyczki* na realizację zadania pn.……....…………………………………………………………………….. oświadczamy, 
iż wybór dostawców i wykonawców został/zostanie* dokonany zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

…………….………………………………...
						 	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Tabelę należy wypełnić w sytuacji gdy wybór wykonawcy został już dokonany.

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów 
z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				

				
	
Razem		

								   …………….………………………………...
						 	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

VI. Konstrukcja finansowa zadania:

Koszt całkowity 	= 	koszt kwalifikowany............................... zł,  netto/brutto*     
(zgodnie z programem)

	PONIESIONE OGÓŁEM
(W ZŁ) 
w roku ogłoszenia programu	DO PONIESIENIA OGÓŁEM
(W ZŁ)
w roku ogłoszenia programu	
ŚRODKI WŁASNE			
DOTACJA			
POŻYCZKA			
RAZEM			

VII . Oświadczenie Wnioskodawcy o niezaleganiu z płatnością kar.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji/pożyczki* na realizację zadania …...…………….……………………………………………………………………...................
oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

…………….………………………………...
						 	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

VIII. Oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na realizację zadania wskazanego we wniosku

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w budżecie Gminy/Powiatu zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu nr……………………………………………...z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem. 

…………….………………………………...
						 	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczam, że posiadamy środki własne w wysokości ……………. zł na realizację zadania objętego wnioskiem

…………….………………………………...
						 	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IX. Oświadczenie zobowiązujące do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

…………….………………………………...
						 	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
…………………………….……......
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie ze względu na ………………………………………………………………................................................................
W związku z powyższym proponuję następującą formę promowania Funduszu ……………………………………………………………………………………………………

.…………………………….……......            	…………….………………………………...
podpis pracownika merytorycznego                     		Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego  

X. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRAWDZIWOŚCI DANYCH 

OŚWIADCZENIE

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

………….……………dnia ………………..r.                   …………….………………………………...
miejscowość                          		                                     Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Do wniosku należy dołączyć wymienione niżej dokumenty:

ZAŁACZNIKI DO WNIOSKU DLA JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO

1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami,  kosztorysy inwestorskie, kalkulacje kosztów, oferty, lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez właściwego inspektora nadzoru jeżeli został ustanowiony, oraz osoby właściwe do reprezentacji (zał. nr l).

2.	Kartę efektu ekologicznego (zał. nr 2).

3.	Umowy z wykonawcami/dostawcami potwierdzające koszt całkowity zadania, jeżeli zostały zawarte. W przypadku ich braku muszą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowaniu. 

4.	Kosztorys inwestorski lubi inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania. W przypadku przedłożenia kosztorysu należy przyporządkować poszczególne pozycje kosztorysu do pozycji w harmonogramie rzeczowo – finansowym (należy zaznaczyć przy każdej pozycji kosztorysu numer pozycji z harmonogramu, w którym dany element został uwzględniony)

5.	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji 

6.	Uchwałę Rady Gminy w sprawie:
a)	powołania Skarbnika
b)	zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie – jeżeli przewidziane jest współfinansowanie zadania w formie pożyczki

7.	Opinię Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę – jeżeli przewidziane jest współfinansowanie zadania w formie pożyczki

8.	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta/Burmistrza/
Prezydenta.

9.	Dokument podpisany przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta.

10.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania.

11.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.

12.	Uzgodnioną dokumentację techniczną potwierdzoną za zgodność z oryginałem.

13.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków finansowych na wykonane elementy zadania wykazane w harmonogramie rzeczowo - finansowymi: faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).

ZAŁACZNIKI DO WNIOSKU DLA PODMIOTÓW INNYCH NIŻ JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO

1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami,  kosztorysy inwestorskie, kalkulacje kosztów, oferty, lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez właściwego inspektora nadzoru jeżeli został ustanowiony, oraz osoby właściwe do reprezentacji (zał. nr l).

2.	Kartę efektu ekologicznego (zał. nr 2).

3.	Oświadczenie dotyczące pomocy publicznej (zał. nr 3).

4.	Sytuacja finansowa Wnioskodawcy (zał. nr 4)

5.	Umowy z wykonawcami/dostawcami potwierdzające koszt całkowity zadania, jeżeli zostały zawarte. W przypadku ich braku muszą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowaniu. 

6.	Kosztorys inwestorski lubi inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania. W przypadku przedłożenia kosztorysu należy przyporządkować poszczególne pozycje kosztorysu do pozycji w harmonogramie rzeczowo – finansowym (należy zaznaczyć przy każdej pozycji kosztorysu numer pozycji z harmonogramu, w którym dany element został uwzględniony)

7.	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji 

8.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej.

9.	Statut, umowę spółki lub inne dokumenty poświadczające prowadzoną działalność.

10.	Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON.

11.	Zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP.

12.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania.

13.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.

14.	Uzgodnioną dokumentację techniczną potwierdzoną za zgodność z oryginałem.

14.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków finansowych na wykonane elementy zadania wykazane w harmonogramie rzeczowo - finansowymi: faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).

UWAGI:

•	W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin na uzupełnienie wniosku.

•	Kopie wszystkich dokumentów należy potwierdzić „za zgodność z oryginałem”  tzn. musi być zawarte stwierdzenie „za zgodność z oryginałem”, data oraz podpis stwierdzającego (czytelny lub pieczęć imienna i parafka).