INSTRUKCJA ROZLICZENIA KOŃCOWEGO
W RAMACH PROGRAMU Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA 
PN. „POSZANOWANIE ENERGII ELEKTRYCZNEJ POPRZEZ MODERNIZACJĘ ISTNIEJĄCEGO OŚWIETLENIA”

Dotowany zobowiązany jest dostarczyć:

1.	Pismo przewodnie.

2.	Rozliczenie końcowe inwestycji (wg załącznika nr 1).
 
3.	Kopie dokumentów rozliczeniowych tj. kopie faktur lub innych dokumentów księgowych potwierdzające wydatkowanie kosztu całkowitego zadania zgodnego 
z harmonogramem rzeczowo finansowym stanowiącym załącznik do umowy wraz 
z kopiami przelewów.

4.	Kserokopie protokołu końcowego odbioru prac i przekazania do eksploatacji. Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji, należy również załączyć protokół usunięcia usterek. 

Za datę wykonania zadania przyjmuje się:
•	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego i przekazania do eksploatacji, podpisanego przez Komisję powołaną przez Dotowanego/Pożyczkobiorcę*;
•	w przypadku konieczności usuwania usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.

Protokół odbioru końcowego jest dokumentem potwierdzającym osiągnięcie efektu ekologicznego.

5.	Co najmniej 5 zdjęć (wykonanych na różnym etapie inwestycji, kolorowych, dobrej jakości) ilustrujących przebieg przedsięwzięcia i osiągnięcie efektu ekologicznego 
(w postaci papierowej lub elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy).

6.	Zdjęcie przedstawiające umieszczenie w widocznym miejscu siedziby Dotowanego/Pożyczkobiorcy* informacji w formie trwałej tablicy wykonanej we własnym zakresie, o treści „… dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl” zgodnie ze wzorem zamieszczonym na stronie internetowej WFOŚiGW w Warszawie pod adresem www.wfosigw.pl (w formie papierowej lub elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy).

7.	Zdjęcie przedstawiające umieszczenie w widocznym miejscu obiektu inwestycji informacji w formie trwałej tablicy wykonanej we własnym zakresie, o treści 
dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl” zgodnie ze wzorem zamieszczonym na stronie internetowej WFOŚiGW w Warszawie pod adresem www.wfosigw.pl 
(w formie papierowej lub elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy).

8.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Dotowanego/Pożyczkobiorcy* informacji dotyczącej udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW 
w Warszawie w postaci wydruku ze strony internetowej z podaniem ścieżki dostępu do informacji, tzw. link.

9.	Przekazanie materiałów informacyjnych dotyczących udzielonego dofinansowania
ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zamieszczonych we wszelkich urzędowych
i publicznych informacjach udzielanych przez Dotowanego/Pożyczkobiorcę* 
o niniejszym przedsięwzięciu w czasie jego realizacji i po jego zakończeniu (przedruki ze stron internetowych i artykuły z gazet samorządowych – konieczne w przypadku gdy Dotowany/Pożyczkobiorca* posiada własną stronę i wydawnictwa; kserokopie materiałów prasowych – artykuły, wywiady; itp.).

UWAGI:
•	Kopie wszystkich dokumentów należy potwierdzić „za zgodność z oryginałem”  
tzn. musi być zawarte stwierdzenie „za zgodność z oryginałem”, data oraz podpis stwierdzającego (czytelny lub pieczęć imienna i parafa).
•	
Załącznik nr 1 
do „Instrukcji rozliczenia końcowego…”
...........................................................
pieczęć Wnioskodawcy

ROZLICZENIE KOŃCOWE

inwestycji pn. ...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji.

Lp.	Wyszczególnienie	Wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Wg protokołu odbioru końcowego	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy:			
2	Termin realizacji:			
3	Termin efektu ekologicznego:			

 W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.

II.	Koszt całkowity inwestycji.

Zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych/
Lp.	Nr faktury/ data wystawienia	Wystawiający fakturę	Zakres fakturowanych robót	Kwota netto	Kwota z podatkiem VAT	Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW	Data zapłacenia faktury	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								
razem					

III  	Źródła finansowania zadania 

1.	Planowany koszt zadania wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie

Koszt całkowity : ……..............................zł	  = 100% kosztów kwalifikowanych 
w tym:  
•	dotacja ………………………………….zł……………….%
•	pożyczka* ………………..…………….zł ………………%
•	środki własne* ………………………... zł

•	- niepotrzebne skreślić

2.	Rzeczywisty koszt zadania

Koszt całkowity : ……..............................zł	  = 100% kosztów kwalifikowanych 
w tym:  
•	dotacja ………………………………….zł……………….%
•	pożyczka* ………………..…………….zł ………………%
•	środki własne* ………………………... zł

•	- niepotrzebne skreślić

3.	Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Skarbnik