…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		

KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

REALIZACJĘ URZĄDZEŃ I OBIEKTÓW SŁUŻĄCYCH MELIORACJI PODSTAWOWEJ I SZCZEGÓŁOWEJ

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EFEKT EKOLOGICZNY:

1.	Podać:
- ilość i rodzaj wykonywanych/modernizowanych urządzeń (szt.)…………………………... ………………………………………………………………………………………………...
- długość i średnice rurociągów/rowów (mb.)……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………...

2.	Inne (podać efekty w formie opisowej)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego: ……………………. 

………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki