Załącznik nr 1

___________, dnia ___________
(miejscowość, data)
___________________________________________________
(Wnioskodawca – Kierownik państwowej jednostki budżetowej) 

__________________________________
(nazwa właściwego  dysponenta części budżetowej)

Wniosek o uruchomienie środków z rezerwy celowej

W związku z § 11 ust. 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2010 r. 
w sprawie gospodarki finansowej Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
i wojewódzkich funduszy ochrony środowiska i gospodarki wodnej (Dz. U. Nr 226, poz. 1479) uprzejmie proszę o wystąpienie do Ministra właściwego do spraw finansów publicznych
o uruchomienie środków w wysokości ___________zł, z rezerwy celowej budżetu państwa poz. 59 
na rok 2012 pn. Dofinansowanie zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej, według następującej klasyfikacji budżetowej:
											
Lp.	Część	Dział	Rozdział	Paragraf	Klasyfikacja zadaniowa	Kwota w złotych	
1.							
2.							
Razem			
(Słownie złotych:……………………….)

Powyższe środki zostaną przeznaczone zgodnie z Umową nr __________ o realizację zadania przez _______________(nazwa pjb) zakwalifikowanego do dofinansowania z dnia __________ r. na realizację zadania pn. ____________ (nazwa zadania) umieszczonego na liście zadań zakwalifikowanych do dofinansowania, przekazanej przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w __________.

____________________________	______________________________
     (podpis Gł. Księgowego)	          (podpis Wnioskodawcy)

Akceptują:

W imieniu Zarządu Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej

____________________ 						____________________
(data, podpis) 								(data, podpis)