Załącznik nr 3

................................................. 							......................................
Pieczątka firmowa Wnioskodawcy							          miejscowość, data	

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O POMOCY PUBLICZNEJ

Zgodnie z art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dawny art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską) pomoc udzielana przez Państwo przedsiębiorcy podlega przepisom dotyczącym pomocy publicznej, o ile jednocześnie spełnione są następujące przesłanki:
•	jest przyznawane przez Państwo lub pochodzi ze środków państwowych, 
•	udzielane jest na warunkach korzystniejszych niż oferowane na rynku, 
•	ma charakter selektywny (uprzywilejowuje określone przedsiębiorstwo lub przedsiębiorstwa albo produkcję określonych towarów), 
•	grozi zakłóceniem lub zakłóca konkurencję oraz wpływa na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi UE. 
W przypadku, gdy którykolwiek z powyższych warunków nie jest spełniony, nie mamy do czynienia z pomocą publiczną w rozumieniu art. 87 ust. 1 TWE.

Proszę wypełnić poniższe punkty:
1.	Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji 
(tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku)?

⁪ TAK				⁪ NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji (tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku) w sektorze

⁪ ROLNICTWA	⁪ RYBOŁÓWSTWA	⁪ TRANSPORTU	⁪NIE DOTYCZY

2.	Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji?

⁪ TAK				⁪ NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.	W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może wystąpić (czy podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty)?

⁪ TAK				⁪ NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.	Czy wnioskowane dofinansowanie wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej?

⁪ TAK				⁪ NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie z WFOŚiGW w Warszawie w formie ………………………… w kwocie …………………………………………………………. zł  na realizację zadania pn. ………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................,
nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych w ppkt 1 – 4 powyżej, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dawny art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską).

	………………………………………………………………………………………..
			podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

Niepodpisanie oświadczenie oznacza, iż wnioskowane dofinansowanie będzie stanowić pomoc publiczną, 
a Wnioskodawca winien wypełnić dalsza część wniosku o udzielenie pomocy publicznej. W sytuacji gdy Wnioskodawca nie spełnia przesłanek o których mowa w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, dalszą część formularzy pozostawia niewypełnione.

…………………………………………………………………………………………………..
(podpisy i pieczątki osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy)

UWAGA!!!
Analizując spełnienie przesłanek wymienionych na wstępie, należy interpretować je w sposób następujący:
1)	Działalność gospodarcza, według unijnego prawa konkurencji rozumiana jest bardzo szeroko, jako oferowanie na rynku towarów bądź świadczenie na nim usług. Należy zwrócić uwagę, że zakres tego pojęcia jest szerszy niż w prawie krajowym (art. 2 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej), ponieważ nie wymaga się aby działalność miała charakter zarobkowy, czy była prowadzona w sposób zorganizowany lub ciągły.  
	Przedsiębiorca to każdy podmiot zaangażowany w działalność gospodarczą, niezależnie od jego formy prawnej 
i źródeł jego finansowania. Co więcej, nie ma znaczenia, czy jest to podmiot nastawiony na zysk czy też nie (non-profit organisation – np. orzeczenie ETS z dnia 21 września 1999 r. w sprawie Albany C-67/96). Przedsiębiorcą może być więc również stowarzyszenie czy fundacja, które nie działają z zamiarem osiągania zysku. Należy podkreślić, iż przepisy prawa unijnego znajdują zastosowanie także w odniesieniu do podmiotów sektora publicznego prowadzących działalność gospodarczą, np. spółek jednostek samorządu terytorialnego, 
a nawet samych jednostek samorządu terytorialnego.
	W punkcie tym należy zatem wziąć pod uwagę, czy Wnioskodawca prowadzi taką działalność, która może generalnie podlegać normalnym zasadom gry rynkowej (nawet jeśli w konkretnych warunkach motyw zysku jest wyłączony). 
	Jeżeli Wnioskodawca w podpunkcie 1 zaznaczył „NIE” i właściwie uzasadnił kwalifikację, wówczas 
w kolejnych podpunktach zaznacza również „NIE”, gdyż jeśli nie prowadzi działalności gospodarczej 
w rozumieniu unijnego prawa konkurencji, nie występuje groźba zakłócenia konkurencji.

2)	Wnioskodawca może prowadzić zarówno działalność gospodarczą, jak i inną działalność, niebędącą działalnością gospodarczą (w rozumieniu unijnego prawa konkurencji). Jeżeli ubiega się o dofinansowanie działalności nie będącej działalnością gospodarczą, wówczas możliwe jest wskazanie w tym podpunkcie „NIE”, pod warunkiem, że oba rodzaje działalności, ich koszty i finansowanie można wyraźnie rozdzielić (np. na podstawie sprawozdań finansowych). 
	Jeżeli Wnioskodawca w podpunkcie 2 zaznaczył „NIE” i właściwie uzasadnił kwalifikację, wówczas 
w kolejnych podpunktach zaznacza również „NIE”, gdyż jeśli dofinansowanie dotyczy działalności nie będącej działalnością gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji, nie występuje groźba zakłócenia konkurencji.

3) Wsparcie stanowi pomoc publiczną, o ile przynajmniej potencjalnie wpływa na konkurencję. Należy zauważyć, iż istotne jest nie tylko faktyczne występowanie konkurencji, ale nawet możliwość jej wystąpienia. Pod pojęciem konkurenta należy rozumieć podmiot, który oferuje na rynku towary lub usługi podobne (mogące stanowić substytut) do towarów lub usług oferowanych przez Wnioskodawcę. 
	W przypadku gdy na rynku istnieje potencjalna lub faktyczna konkurencja, wnioskowane dofinansowanie ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie (ze względu na jego preferencyjny charakter) będzie groziło zakłóceniem konkurencji.

4)	Aby wsparcie stanowiło pomoc publiczną, musi ono – choćby potencjalnie – oddziaływać na handel (tj. na przepływ towarów lub usług) pomiędzy poszczególnymi (przynajmniej dwoma) Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej. Jeżeli Wnioskodawca, w zakresie przedsięwzięcia objętego wnioskiem, działa na rynku, na którym istnieje (lub mogłaby wystąpić) konkurencja, wnioskowane dofinansowanie z zasady będzie miało potencjalny wpływ na wymianę handlową pomiędzy Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej. Należy zaznaczyć, iż nie ma znaczenia fakt, że Wnioskodawca faktycznie nie uczestniczy w tej wymianie, tj. np. nie eksportuje towarów na rynki innych Państw Członkowskich ani na rynki państw spoza Unii Europejskiej. 

Jeżeli nie jest spełniony co najmniej jeden z warunków wymienionych w podpunktach 1-4, (co najmniej raz zaznaczono „NIE”, z właściwym uzasadnieniem), wówczas wnioskowane dofinansowanie nie będzie stanowiło pomocy publicznej. W takiej sytuacji, Wnioskodawca podpisuje Oświadczenie znajdujące się pod podpunktami.
W przypadku, gdy wnioskowane dofinansowanie stanowić będzie pomoc publiczną (w każdym podpunkcie zaznaczono „TAK”), Wnioskodawca nie podpisuje Oświadczenia, winien natomiast wypełnić odpowiedni wniosek o udzielenie pomocy publicznej.

POMOC PUBLICZNA
część wniosku wypełniana w przypadku, gdy wnioskowane dofinansowanie spełnia przesłanki określone w art. 107 ust. 1  Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dawny art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego  Wspólnotę Europejską) i tym samym stanowi pomoc publiczną

Należy zaznaczyć rodzaj pomocy, o jaką ubiega się Wnioskodawca 
 
I.	Regionalna pomoc publiczna na nową inwestycję		

II.	Pomoc de minimis				

III.	Pomoc horyzontalna na ochronę środowiska		

IV.	Pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie 		

V.	Pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie inna niż de minimis 	

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC PUBLICZNĄ
INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

1.	Pełna nazwa (firma) lub imię i nazwisko beneficjenta:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Adres lub siedziba beneficjenta (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Numer identyfikacyjny REGON

 
4.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

5.	Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania lub siedzibę (należy podać pełne, siedmiocyfrowe oznaczenie, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 grudnia.1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz.U. Nr 157, poz. 1031 z późn. zm.)

6.	Klasa działalności, w związku  którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną- należy wpisać klasę rodzaju działalności (4 pierwsze znaki) określoną zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów 
z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD)  (Dz. U. Nr 251, poz. 1885).

7.	Data utworzenia

8.	Forma prawna beneficjenta (zaznacz krzyżykiem kod odpowiadający formie prawnej) 

przedsiębiorstwo państwowe	1.A		
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa	1.B		
jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu przepisów z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 1997 r. Nr 9, poz. 43, z późn. zm.)	1.C		
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsum.	1.D		
jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.)	1.E		
beneficjent pomocy nienależący do kategorii określonych kodem od 1.A do 1.E	2		

9.	Wielkość przedsiębiorstwa
(w rozumieniu przepisów załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 
6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem 
w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych 
(Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3)

Mikroprzedsiębiorstwo		
Małe przedsiębiorstwo		
Średnie przedsiębiorstwo		
Inne przedsiębiorstwo		

W przypadku mikro-, małego bądź średniego przedsiębiorstwa należy wypełnić poniższe punkty a i b.

a)  typ przedsiębiorstwa
(zgodnie z definicją zawartą w w/w rozporządzeniu)

Przedsiębiorstwo niezależne		
Przedsiębiorstwo partnerskie		
Przedsiębiorstwo związane		

b)  dane przyjęte do określenia wielkości przedsiębiorstwa
(określone zgodnie z metodą przedstawioną w w/w rozporządzeniu)

	W ostatnim roku obrotowym	W poprzednim roku obrotowym 	
Wielkość zatrudnienia  
(w RJR - Rocznych Jednostkach Roboczych)			
Przychody netto (w tys. euro*)			
Suma bilansowa (w tys. euro*)			

* według średniego kursu NBP na ostatni dzień roku obrotowego
W przypadku, gdy na ostatni dzień bilansu przedsiębiorstwo przekracza lub spada poniżej progu zatrudnienia lub pułapu finansowego dla danej kategorii (wielkości) przedsiębiorcy, uzyskanie lub utrata statusu średniego, małego lub mikroprzedsiębiorstwa nastąpi tylko wówczas, gdy zjawisko to powtórzy się w ciągu dwóch następujących po sobie lat. W przypadku przedsiębiorstw działających krócej niż rok, należy podać informacje oparte na wiarygodnych szacunkach dokonanych w trakcie roku.
10.	Stawka podatku dochodowego 
(Należy podać najwyższą stawkę podatku dochodowego obowiązującą podatnika, odpowiednio od osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych albo zryczałtowanego podatku dochodowego od niektórych przychodów. W przypadku, gdy odrębne przepisy stanowią, że wnioskowane przysporzenie finansowe nie podlega opodatkowaniu podatkiem dochodowym, obowiązującym podatnika, wówczas należy wpisać „zwolnienie” i podać odpowiednią podstawę prawną.)
……….%	

INFORMACJE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ , 
W ZWIĄZKU Z KTÓRĄ WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O POMOC

11.	Czy przedsiębiorca należy do poniższych sektorów?
(Uwaga: przy ocenie dopuszczalności pomocy publicznej obowiązują definicje sektorów pochodzące z prawa wspólnotowego. Mogą się one różnić od definicji stosowanych w prawie krajowym.) 

Wnioskowana pomoc de minimis dotyczy:
rolnictwo	rolnych dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej		
	w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych  wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej		
rybołówstwo i akwakultura		
transport	pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie transportu drogowego		
	inna:		
	zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę*		
	*w jaki sposób:		
sektor węglowy (górnictwo węgla)		

Wnioskowana pomoc publiczna dotyczy działalności:
rolnictwo	rolnych dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej		
	w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych  wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej		
rybołówstwo i akwakultura		
sektor węglowy (górnictwo węgla)		
sektor hutnictwa żelaza i stali		
sektor budownictwa okrętowego		
sektor włókien syntetycznych		
transport	pomoc będzie przeznaczona na nabycie środków transportu lub urządzeń transportowych		
	inna		

1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?

	 	 TAK
	 	 NIE

	 	 NIE DOTYCZY

2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
	 	 TAK
	 	 NIE

	 
	 NIE DOTYCZY

3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy 
w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy 
de minimis:	
				
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

b) obroty wnioskodawcy maleją?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5)?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

	 

	
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?		
 TAK	 	 
NIE	

	 
	
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?	 
	 TAK
	 
	 NIE

......................................................................................................................
......................................................................................................................
……………………………………………………………………………..

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

				
Jeśli tak, to w jaki sposób?
	
.................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................

7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:

a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter
wewnętrzny?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

	 
	 NIE DOTYCZY

b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

	 
	 NIE DOTYCZY

c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
	 
	 TAK
	 
	 NIE

	 	 NIE DOTYCZY

Jeśli tak to w jaki sposób?
………………………………………………………………………………………...............................................	

Czy  na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej , co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy? 
	 TAK
		NIE	
12.	Informacja o pomocy de minimis otrzymanej przez Wnioskodawcę przy ubieganiu się o pomoc de minimis
W tabeli należy podać informacje o pomocy de minimis uzyskanej w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy. Dodatkowo, do wniosku o pomoc de minimis należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis uzyskanej w tym okresie oraz sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości załącznik wymagany Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis - Dz.U. Nr 53, poz.311.
W przypadku otrzymania przez przedsiębiorcę jakiejkolwiek pomocy de minimis w trakcie rozpatrywania wniosku, należy przesłać informacje o takiej pomocy wraz z zaświadczeniem 
o pomocy de minimis. 

Lp.	Podmiot udzielający pomocy	Podstawa prawna	Program pomocowy / nr decyzji albo umowy*	Dzień udzielenia pomocy 
	Kwota nominalna pomocy
(w zł)	Forma pomocy	Wartość pomocy brutto
(EDB)
(w zł)	Wartość pomocy brutto
(EDB) (w euro)	Przeznaczenie pomocy	
1.										
2.										
3.										
n.										
							SUMA:    			

* Należy wpisać program pomocy de minimis lub, w przypadku pomocy indywidualnej, numer decyzji albo umowy. Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

13.	Informacja o pomocy de minimis otrzymanej przez Wnioskodawcę przy ubieganiu się o pomoc de minimis w sektorze rolnictwa i rybołówstwa.

Lp.
	 Dzień udzielenia pomocy1)
	 Podstawa prawna2)
	 Wartość pomocy3)
	 Forma pomocy4)
	 Przeznaczenie pomocy5)
	
1

	 

	
2

	 

	
3

	 

	
4

	 

	
5

	 

	

14.	Informacje dotyczące otrzymanej pomocy innej niż pomoc de minimis przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną albo pomocy na ratowanie lub restrukturyzację otrzymanej w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy publicznej.

Lp.	Podmiot udzielający pomocy	Podstawa prawna	Program pomocowy / nr decyzji albo umowy*	Dzień udzielenia pomocy 
	Kwota nominalna pomocy
(w zł)	Forma pomocy	Wartość pomocy brutto
(EDB)
(w zł)	Wartość pomocy brutto
(EDB) (w euro)	Przeznaczenie pomocy	
1.										
2.										
3.										
n.										
							SUMA:    			

Informacje dotyczące przedsięwzięcia:

1.	Informacje ogólne:
1)	opis przedsięwzięcia:
....................................................................................................................................................................
2)	całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia (w zł):
....................................................................................................................................................................
3)	wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną w wartości nominalnej 
i zdyskontowanej oraz ich rodzaje (w rozbiciu na poszczególne przeznaczenia pomocy):
....................................................................................................................................................................
4)	maksymalna dopuszczalna intensywność lub wartość pomocy:
....................................................................................................................................................................
5)	intensywność lub wartość pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 3:
....................................................................................................................................................................
6)	lokalizacja przedsięwzięcia:
....................................................................................................................................................................
7)	cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia oraz cele, których nie można byłoby osiągnąć bez pomocy:
....................................................................................................................................................................
8)	etapy realizacji przedsięwzięcia:
....................................................................................................................................................................
9)	data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
....................................................................................................................................................................
10)	inne informacje dotyczące przedsięwzięcia:
....................................................................................................................................................................
2.	Informacje szczegółowe:
1)	w przypadku otrzymania pomocy stanowiącej rekompensatę z tytułu świadczenia usług w ogólnym interesie gospodarczym, należy podać następujące informacje:
a)	opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę wraz ze wskazaniem aktu nakładającego zobowiązanie do realizacji zadań publicznych, a także określającego w szczególności zakres, charakter, czas trwania oraz sposób obliczania wysokości rekompensaty:
............................................................................................................................................................
b)	metodologia obliczania wysokości rekompensaty:
............................................................................................................................................................
c)	wyszczególnienie kosztów, które nie zostały pokryte z przychodów ani zrekompensowane 
w związku z realizacją tego zadania publicznego wraz z podaniem ich wielkości:
............................................................................................................................................................

2)	w przypadku otrzymania pomocy udzielanej na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia, należy podać następujące informacje:
a)	opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę:
............................................................................................................................................................
b)	data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę żywiołową lub inne nadzwyczajne zdarzenie:
...........................................................................................................................................................
c)	opis szkód wywołanych wystąpieniem klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia oraz ich wycena:
............................................................................................................................................................
d)	wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą poniesioną wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia:
............................................................................................................................................................
3)	w przypadku otrzymania regionalnej pomocy operacyjnej, należy opisać problem występujący w danym regionie uzasadniający udzielanie pomocy publicznej:
....................................................................................................................................................................
4)	w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie kosztów nadzwyczajnych, w rozumieniu art. 7 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego, udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje:
a)	rodzaj i całkowitą wielkość kosztów nadzwyczajnych:
....................................................................................................................................................................
b)	rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały już pokryte:
....................................................................................................................................................................
5)	w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (jednostki objętej planem likwidacji), udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje:
a)	rodzaj i wielkość strat bieżących:
....................................................................................................................................................................
b)	rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących:
....................................................................................................................................................................
6)	w przypadku otrzymania pomocy na koszty inwestycji początkowych w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać ogólne koszty projektu inwestycyjnego:
....................................................................................................................................................................
7)	w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje:
a) rodzaj i wielkość strat bieżących:
....................................................................................................................................................................
b)	rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących:
....................................................................................................................................................................
8)	w przypadku otrzymania pomocy na ratowanie lub restrukturyzację, należy podać następujące informacje:
a)	czy wnioskowana pomoc na restrukturyzację następuje bezpośrednio po przyznaniu pomocy na ratowanie i stanowi część działań na rzecz restrukturyzacji przedsiębiorstwa?
....................................................................................................................................................................
b)	jeśli otrzymana, w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy, pomoc na ratowanie została przyznana zgodnie z warunkami sekcji 3.1.1 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw, oraz nie nastąpiła po niej restrukturyzacja należy wyjaśnić:
-	czy przedsiębiorstwo dawało racjonalną długoterminową perspektywę rentowności po przyznaniu pomocy na ratowanie?
....................................................................................................................................................................
-	czy po upływie 5 lat od otrzymania pomocy na ratowanie lub restrukturyzację nastąpiły wyjątkowe i nieprzewidywalne okoliczności, za które przedsiębiorstwo nie jest odpowiedzialne, uzasadniające udzielenie nowej pomocy ?
....................................................................................................................................................................

c)	czy po udzieleniu pomocy na ratowanie lub restrukturyzację wystąpiły okoliczności 
o charakterze wyjątkowym i nieprzewidywalnym, za które przedsiębiorstwo nie jest odpowiedzialne, uzasadniające udzielenie nowej pomocy?
....................................................................................................................................................................
d)	czy na dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy jest realizowany plan restrukturyzacji przewidujący udział środków publicznych stanowiących pomoc na restrukturyzację?
....................................................................................................................................................................
9)	w przypadku otrzymania pomocy na anulowanie długów w sektorze kolejowym, należy podać następujące informacje:
a)	kiedy zostały zaciągnięte zobowiązania, których dotyczy pomoc:
....................................................................................................................................................................
b)	czy zobowiązania dotyczyły bezpośrednio działalności związanej z transportem kolejowym lub infrastrukturą kolejową, jej budową lub użytkowaniem:
....................................................................................................................................................................
c)	wyszczególnienie zobowiązań, które nie zostały pokryte wraz z podaniem ich wielkości oraz zastosowanej metodologii obliczeń:
....................................................................................................................................................................
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

(data, podpis)	

 (pieczęć Wnioskodawcy)