...............................dnia..................

…………………………
Nr wniosku wg Prolan

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ
OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
W WARSZAWIE
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ 
dla osób prawnych
w ramach konkursu z zakresu ochrony powietrza 
– zastosowanie odnawialnych źródeł energii 
„Zakup i montaż pomp ciepła o mocy do 160 kW”

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	wniosek winien być wypełniony czytelnie (drukowanymi literami
lub komputerowo) i parafowany na każdej stronie; 
•	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów określonych
w Konkursie;
•	do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty.

I.	WNIOSKODAWCA

1.	Pełna nazwa…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
2.	Status prawny ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
3.	Adres  Wnioskodawcy………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
4.	Starosta, Prezydent, Burmistrz, Wójt (imię i nazwisko) /DOTYCZY JST/
…………………………………………………………………………………………...
Imię i Nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)
………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………...
Telefon	Fax	e - mail	
			
Imię i Nazwisko osoby wskazanej do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy 
…………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................
Telefon	Fax	e - mail	

NIP*…………………………………………REGON*..............................................................

II.	NAZWA ZADANIA
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……….

III.	LOKALIZACJA ZADANIA 

Powiat	Gmina	
Miejscowość	

IV.	Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie dotacji

1.	Kwota dotacji(w zł)........................................................................................
(Maksymalny poziom dofinansowania zgodny z regulaminem „Konkursu…”)

2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji (zgodnie z harmonogramem rzeczowo- finansowym):

Wysokość raty dotacji	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU, NA KTÓRY PRZEKAZANA ZOSTANIE DOTACJA
…………………………………………………………………………………………………...

V.	Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT 

Czy kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek będzie stanowić koszt dla Wnioskodawcy i nie będzie podlegać rozliczeniu
z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK		
NIE		
							          *odpowiednie zaznaczyć „X”

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

VI.	Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej dotacji

1.	Data rozpoczęcia zadania: (przewidywany termin rozpoczęcia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

2.	Data zakończenia zadania: (przewidywany termin zakończenia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

1)	

3.	Zaawansowanie zadania objętego harmonogramem rzeczowo-finansowym 
(na dzień złożenia wniosku):
rzeczowe (%)
…………………………………………………………………………………………………...
Finansowe……………………………………....….zł (zafakturowane…………………….…..…zł  
w tym zapłacone ……………………………………zł)

4.	Informacje dodatkowe 

Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.) 
TAK		
NIE		
							         *odpowiednie zaznaczyć „X”

W przypadku odpowiedzi „TAK” należy wymienić obszar chroniony. 
……………………………………………………………………………………………………………

VII.	Opis zadania

1)	Opis stanu istniejącego: (rodzaj zainstalowanego źródła ciepła)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2)	Opis wnioskowanego zadania: (dane techniczne - moc i rodzaj, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych, niezbędne jest podanie celu montażu instalacji)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII.	Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców
i  wykonawców.
OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację zadania pn.: …...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
oświadczam/my, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)
*niewłaściwe skreśli
…………….………………………………...
Podpis, pieczęć Wnioskodawcy
Tabelę należy wypełnić w sytuacji gdy wybór wykonawcy został już dokonany.

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów 
z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				
	
Razem		

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IX.	ŹRÓDŁA FINANSOWANIA CAŁEGO ZADANIA:

Koszt całkowity 	= 	koszt kwalifikowany............................... zł,  netto/brutto*     
(zgodnie z konkursem)

Środki finansowe w latach

Źródło finansowania	PONIESIONE OGÓŁEM (do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku)
…………………zł	DO PONIESIENIA OGÓŁEM

…………………….zł	
	201.....
(do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	201....
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)
	201...........
(w roku złożenia wniosku)

	201..........
(w następnych latach)

ŚRODKI WŁASNE					
DOTACJA z WFOŚiGW:					
RAZEM					

PROCENTOWY UDZIAŁ ŚRODKÓW WFOŚiGW W CAŁOŚCI ZADANIA................................%

X.	Oświadczenie Wnioskodawcy o niezaleganiu z płatnością kar.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację zadania pn. …...……………………….……………………………………………………………………...
oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XI.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczamy, że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 

TAK		
NIE		
         *odpowiednie zaznaczyć „X”

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczamy, że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 

TAK		
NIE		
          *odpowiednie zaznaczyć „X”

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XII.	Oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na realizację zadania wskazanego we wniosku

Oświadczam, że w budżecie Gminy/Powiatu zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu nr……………………………………………...z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem. / DOTYCZY JST /

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczam, że posiadamy środki własne w wysokości ……………. zł na realizację zadania objętego wnioskiem

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XIII.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWA

Oświadczam/my, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem 
odbywa się / odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U.10.243.1623 z późn. zm) oraz Ustawy z dnia 9 czerwca 2011 roku Prawo geologiczne i górnicze (Dz.U.11.163.981)
*niewłaściwe skreślić

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XIV.	Oświadczenie zobowiązujące do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu.

Oświadczam, że w przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

…………………………….……......                          …………….……………………………
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego                      Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie ze względu na ………………………………………………………………................................................................
W związku z powyższym proponuję następującą formę promowania Funduszu ……………………………………………………………………………………………………

…………………………….……......                          …………….……………………………
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego                      Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

XV.	OświadczeniE DOTYCZĄCE PRAWDZIWOŚCI DANYCH

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

DO WNIOSKU NALEŻY ZAŁĄCZYĆ WYMIENIONE NIŻEJ DOKUMENTY:

W przypadku wniosków składanych przez jednostki samorządu terytorialnego:

1.	Uchwałę Rady Gminy/Powiatu w sprawie powołania Skarbnika;
2.	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta/Burmistrza/
Prezydenta;
3.	Dokument podpisany przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta;
4.	Uchwały Rady Powiatu w sprawie wyboru członków Zarządu;
5.	Uchwały Zarządu Powiatu wskazujące członków Zarządu do dokonania czynności prawnych;
6.	Kosztorys inwestorski, oferta wykonawcy lub umowa z wykonawcą - na podstawie których określono koszty zdania. W/w dokumenty powinny zawierać dane techniczne urządzeń. W przypadku braku umowy z wykonawcą na etapie składania wniosku przedmiotowy dokument należy dostarczyć przed podpisaniem umowy o przyznaniu dofinansowania;
7.	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski, ofertę wykonawcy lub umowę z wykonawcą, podpisany przez inspektora nadzoru jeżeli został ustanowiony oraz przez osoby właściwe do reprezentacji (załącznik nr l);
8.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac tj. faktury, rachunki lub inne równoważne dokumenty wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty - w przypadku gdy w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo – finansowego wykazano koszt;
9.	Kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2);
10.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 14 dni na uzupełnienie wniosku.
W przypadku wniosków składanych przez osoby prawne i inne niż jednostki samorządu terytorialnego 

1.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej;
2.	Statut, umowę spółki lub inne dokumenty poświadczające prowadzoną działalność.
3.	Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON;
4.	Zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP;
5.	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami, w oparciu o kosztorysy inwestorskie lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez upoważnionego Inspektora Nadzoru oraz osoby właściwe do reprezentacji (załącznik nr l);
6.	Kosztorys inwestorski, oferta wykonawcy lub umowa z wykonawcą - na podstawie których określono koszty zdania. W/w dokumenty powinny zawierać dane techniczne urządzeń. W przypadku braku umowy z wykonawcą na etapie składania wniosku przedmiotowy dokument należy dostarczyć przed podpisaniem umowy o przyznaniu dofinansowania;
7.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania;
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny;
9.	Kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2);
10.	Oświadczenie dotyczące pomocy publicznej (załącznik nr 3);
11.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo - finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty);

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 14 dni na uzupełnienie wniosku.