...............................dnia..................
Nr wniosku wg Prolan
…………………………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ
OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ 

dla osób prawnych w ramach konkursu z zakresu ochrony powietrza 
pn. „Ograniczenie zanieczyszczeń z niskiej emisji poprzez modernizację źródła ciepła 
o mocy do 30 kW”

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	wniosek winien być wypełniony czytelnie (drukowanymi literami
lub komputerowo) i parafowany na każdej stronie; 
•	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów określonych
w Konkursie;
•	do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty;

I.	WNIOSKODAWCA

1.	Pełna nazwa…………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………...
2.	Status prawny .............................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
3.	Adres  Wnioskodawcy………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
4.	Starosta, Prezydent, Burmistrz, Wójt (imię i nazwisko) /DOTYCZY JST/
…………………………………………………………………………………………...
Imię i Nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)
………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………...
Telefon	Fax	e - mail	

Imię i Nazwisko osoby wskazanej do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy 
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Telefon	Fax	e - mail	

NIP……………………….………………… REGON................................................................

II.	NAZWA ZADANIA
……………………………………………………………………………………………….…...…………………………………………………………………………………………………..

III.	LOKALIZACJA ZADANIA

Powiat	Gmina	
Miejscowość	

IV.	Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie dotacji:

1.	Kwota dotacji(w zł)........................................................................................
(Maksymalny poziom dofinansowania zgodny z regulaminem „Konkursu…”)
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji (zgodnie z harmonogramem 
rzeczowo- finansowym):

Wysokość raty dotacji	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU, NA KTÓRY PRZEKAZANA ZOSTANIE DOTACJA
…………………………………………………………………………………………………...

V.	Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT

Czy kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek będzie stanowić koszt dla Wnioskodawcy i nie będzie podlegać rozliczeniu
z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 
TAK		
NIE		
							          *odpowiednie zaznaczyć „X”

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
VI.	CHARAKTERYSTYKA ZADANIA DOTYCZĄCEGO WNIOSKOWANEJ DOTACJI

1.	Data rozpoczęcia zadania: (przewidywany termin rozpoczęcia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

2.	Data zakończenia zadania: (przewidywany termin zakończenia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

1)	

3.	Zaawansowanie zadania objętego harmonogramem rzeczowo-finansowym 
(na dzień złożenia wniosku):
rzeczowe (%)
…………………………………………………………………………………………………...
Finansowe……………………………………....….zł (zafakturowane…………………….…..…zł  
w tym zapłacone ……………………………………zł)

4.	Informacje dodatkowe 
Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.) 

TAK		
NIE		
							         *odpowiednie zaznaczyć „X”
W przypadku odpowiedzi „TAK” należy wymienić obszar chroniony. 
……………………………………………………………………………………………………………
VII.	OPIS ZADANIA:

1.	Opis stanu istniejącego źródła ciepła przeznaczonego do demontażu:

Piec kaflowy lub kuchnia węglowa		
Kocioł węglowy lub miałowy 		
Inne źródło opalane węglem lub jego pochodnymi		
*odpowiednie zaznaczyć „X”
Należy podać rodzaj, typ oraz moc kotła:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Opis wnioskowanego zadania: (dane techniczne, opis wybranej technologii 
i proponowanych rozwiązań technicznych,)

Nazwa i typ montowanego kotła

Rodzaj stosowanego paliwa*
	Biomasa		
	Gaz		
	Olej		

Moc grzewcza kotła
	
………….kW	
*odpowiednie zaznaczyć „X”
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku montażu kotła na biomasę należy wypełnić poniższe oświadczenie:

Oświadczam/my, że nowe źródła na biomasę nie będzie opalane węglem oraz jego pochodnymi (np. ekogroszkiem).

…………….………………………………...
								Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

VIII.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYBORZE DOSTAWCÓW 
I WYKONAWCÓW.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację zadania pn.: …...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
oświadczam/my, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

…………….………………………………...
Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

*  niewłaściwe skreślić

Tabelę należy wypełnić w sytuacji gdy wybór wykonawcy został już dokonany.

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów 
z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				
	
Razem		

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IX.	ŹRÓDŁA FINANSOWANIA CAŁEGO ZADANIA:

Koszt całkowity 	= 	koszt kwalifikowany............................... zł,  netto/brutto*     
(zgodnie z konkursem)

Środki finansowe w latach

Źródło finansowania	PONIESIONE OGÓŁEM (do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku)
…………………zł	DO PONIESIENIA OGÓŁEM

…………………….zł	
	201.....
(do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	201....
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201...........
(w roku złożenia wniosku)	201..........
(w następnych latach)	
ŚRODKI WŁASNE					
DOTACJA z WFOŚiGW:					
RAZEM					

PROCENTOWY UDZIAŁ ŚRODKÓW WFOŚiGW W CAŁOŚCI ZADANIA................................%

X.	Koszt jednostkowy

…………………...zł/kW mocy grzewczej nowego kotła.
Jednostkowy koszt kwalifikowany możliwy do dofinansowania ze środków Funduszu nie może przekroczyć 350 zł/kW mocy nowego kotła.

XI.	Oświadczenie Wnioskodawcy o niezaleganiu z płatnością kar.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację zadania pn. …...……………………….……………………………………………………………………...
oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

….…………………………….
      	
							 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
XII.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

1.	Oświadczamy, że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK		
NIE		
         *odpowiednie zaznaczyć „X”

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

2.	Oświadczamy, że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK		
NIE		
          *odpowiednie zaznaczyć „X”

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XIII.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA REALIZACJĘ ZADANIA WSKAZANEGO WE WNIOSKU

Oświadczam, że w budżecie Gminy/Powiatu zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu nr……………………………………………...z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem. / DOTYCZY JST /

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczam, że posiadamy środki własne w wysokości ……………. zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XIV.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW USTAWY PRAWO BUDOWLANE

Oświadczam/my, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem 
odbywa się / odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm).
*niewłaściwe skreślić

…………….………………………………...
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XV.	OŚWIADCZENIE ZOBOWIĄZUJĄCE DO INFORMOWANIA 
O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU.

Oświadczam, że w przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

…………………………….……......                          …………….……………………………
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego                      Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie ze względu na ………………………………………………………………................................................................
W związku z powyższym proponuję następującą formę promowania Funduszu ……………………………………………………………………………………………………

…………………………….……......                          …………….……………………………
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego                      Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

XVI.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRAWDZIWOŚCI DANYCH

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

….…………………………….
								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

DO WNIOSKU NALEŻY ZAŁĄCZYĆ WYMIENIONE NIŻEJ DOKUMENTY:

W przypadku wniosków składanych przez jednostki samorządu terytorialnego:

1.	Uchwała Rady Gminy/Powiatu w sprawie powołania Skarbnika.
2.	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta/Burmistrza/
Prezydenta.
3.	Dokument podpisany przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta.
4.	Uchwały Rady Powiatu w sprawie wyboru członków Zarządu.
5.	Uchwały Zarządu Powiatu wskazujące członków Zarządu do dokonania czynności prawnych.
6.	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami,  kosztorysy inwestorskie, kalkulacje kosztów, oferty, lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez właściwego Inspektora Nadzoru, oraz osoby właściwe do reprezentacji (załącznik nr l).
7.	Kosztorys inwestorski, oferta wykonawcy lub umowa z wykonawcą - na podstawie których określono koszty zdania. W/w dokumenty powinny zawierać dane techniczne urządzeń. W przypadku braku umowy z wykonawcą na etapie składania wniosku przedmiotowy dokument należy dostarczyć przed podpisaniem umowy o przyznaniu dofinansowania.
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). 
W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9.	Kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2).
10.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (wykazane 
w harmonogramie rzeczowo-finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 14 dni na uzupełnienie wniosku.

W przypadku wniosków składanych przez osoby prawne inne niż jednostki samorządu terytorialnego

1.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej.
2.	Statut, umowę spółki lub inne dokumenty poświadczające prowadzoną działalność.
3.	Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON.
4.	Zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP.
5.	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami, w oparciu o kosztorysy inwestorskie lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez upoważnionego Inspektora Nadzoru oraz osoby właściwe do reprezentacji (załącznik nr l).
6.	Kosztorys inwestorski, oferta wykonawcy lub umowa z wykonawcą - na podstawie których określono koszty zdania. W/w dokumenty powinny zawierać dane techniczne urządzeń. W przypadku braku umowy z wykonawcą na etapie składania wniosku przedmiotowy dokument należy dostarczyć przed podpisaniem umowy o przyznaniu dofinansowania.
7.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania.
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). 
W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9.	Kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2).
10.	Oświadczenie dotyczące pomocy publicznej (załącznik nr 3).
11.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo - finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 14 dni na uzupełnienie wniosku.