...............................dnia..................

…………………………
Nr wniosku wg Prolan

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA 
I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J.S. Bacha 2, 02 - 743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ 
dla osób fizycznych w ramach konkursu z zakresu ochrony powietrza
pn. „Ograniczenie zanieczyszczeń z niskiej emisji poprzez modernizację źródła ciepła 
o mocy do 30 kW”

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	wniosek winien być wypełniony czytelnie (drukowanymi literami
lub komputerowo) i parafowany na każdej stronie; 
•	w miejscach gdzie wymagany jest podpis Wnioskodawcy podpis muszą złożyć wszystkie osoby wymienione w pkt I.1. wniosku;
•	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów określonych
w Konkursie.

I.	WNIOSKODAWCA
1.	Imię i Nazwisko (w przypadku współwłasności podać dane wszystkich współwłaścicieli)
Imię i Nazwisko	Adres zameldowania, nr telefonu, e-mail	

		

2.	Status prawny 

Osoba fizyczna		
Osoba fizyczna prowadząca:
•	działalność gospodarczą
•	działalność w rolnictwie 
•	działalność w rybołówstwie		

		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

3.	Adres do korespondencji
Miejscowość	Kod	
Ulica	

4.	Imię i Nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)
………………………………………………………………………………………………
Telefon	Fax	e – mail	

II.	NAZWA ZADANIA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

III.	DANE DOTYCZĄCE ZADANIA
1.	Krótka charakterystyka przyrodniczo-ekologiczna
Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 
z późn. zm.) 
TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”
W przypadku odpowiedzi „TAK” należy wymienić obszar chroniony. 
………………………………………………………………………………………………
2.	Informacja o zadaniu:
a.	Lokalizacja zadania:
Powiat	Gmina	
Miejscowość	Kod	
Ulica	Numer działki	

b.	Opis stanu istniejącego źródła ciepła przeznaczonego do demontażu: 
Piec kaflowy lub kuchnia węglowa		
Kocioł węglowy lub miałowy 		
Inne źródło opalane węglem lub jego pochodnymi		
*odpowiednie zaznaczyć „X”
Należy podać rodzaj, typ oraz moc kotła:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c.	Opis wnioskowanego zadania: (dane techniczne, opis wybranej technologii 
i proponowanych rozwiązań technicznych,)

Nazwa i typ montowanego kotła

Rodzaj stosowanego paliwa*
	Biomasa		
	Gaz		
	Olej		

Moc grzewcza kotła
	
………….kW	
*odpowiednie zaznaczyć „X”
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku montażu kotła na biomasę należy wypełnić poniższe oświadczenie:
Oświadczam/my, że nowe źródła na biomasę nie będzie opalane węglem oraz jego pochodnymi (np. ekogroszkiem).

…………….………………………………...
								czytelny  podpis Wnioskodawcy

d.	Data rozpoczęcia zadania: (przewidywany termin rozpoczęcia zadania, 
a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

 

e.	Data zakończenia zadania: (przewidywany termin zakończenia zadania, 
a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

f.	Zaawansowanie zadania objętego harmonogramem rzeczowo-finansowym 
(na dzień złożenia wniosku):
rzeczowe (%)
…………………………………………………………………………………………………
finansowe ……………………………....…zł (zafakturowane ………………..………zł  
w tym zapłacone ……………………………………zł)

IV.	ŹRÓDŁA FINANSOWANIA CAŁEGO ZADANIA:

Koszt całkowity 	= 	koszt kwalifikowany............................... zł,  netto/brutto*     
(zgodnie z konkursem)
*niepotrzebne skreślić

Środki finansowe w latach

Źródło finansowania	PONIESIONE OGÓŁEM (do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku)
…………………zł	DO PONIESIENIA OGÓŁEM

…………………….zł	
	201.....
(do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	201....
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201...........
(w roku złożenia wniosku)	201..........
(w następnych latach)	
ŚRODKI WŁASNE					
DOTACJA z WFOŚiGW:					
RAZEM					

PROCENTOWY UDZIAŁ ŚRODKÓW WFOŚiGW W CAŁOŚCI ZADANIA................................%

V.	KOSZT JEDNOSTKOWY

…………………...zł/kW mocy grzewczej nowego kotła.
Jednostkowy koszt kwalifikowany możliwy do dofinansowania ze środków Funduszu nie może przekroczyć 350 zł/kW mocy nowego kotła.

VI.	WNIOSKOWANE TERMINY I WYSOKOŚĆ WYPŁAT

Lp.	Kwota	Data	

			

NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU, NA KTÓRY PRZEKAZANA ZOSTANIE DOTACJA
……………………………………………………………………………………………………………

VII.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT

Czy kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek będzie stanowić koszt dla Wnioskodawcy i nie będzie podlegać rozliczeniu
z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

…………….………………………………...
							czytelny  podpis Wnioskodawcy

VIII.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYBORZE DOSTAWCÓW I WYKONAWCÓW

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację zadania pn.: …...……………………………………………………………………………………………… oświadczam/my, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

…………….………………………………...
czytelny  podpis Wnioskodawcy 
*  niewłaściwe skreślić

Tabelę należy wypełnić w sytuacji gdy wybór wykonawcy został już dokonany.

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

	Razem koszt 		

								…………….………………………………...
								czytelny  podpis Wnioskodawcy

IX.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH NA REALIZACJĘ ZDANIA WSKAZANEGO WE WNIOSKU

Oświadczam/my, że posiadam/my środki własne w wysokości ……………….zł na realizację zadania.

…………….………………………………...
								czytelny  podpis Wnioskodawcy

X.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ W ZAKRESIE ROLNICTWA I RYBOŁÓSTWA 
Ja/My niżej podpisany/ni prowadzę/imy działalność gospodarczą oraz 
działalność w zakresie rolnictwa i rybołówstwa w obiekcie, w którym planowana jest modernizacja źródła ciepła. 
TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

…………….………………………………...
								czytelny  podpis Wnioskodawcy
W przypadku odpowiedzi „TAK” należy wypełnić oświadczenia i formularze o pomocy publicznej załączniki nr 3. 
XI.	OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE  WYWIĄZYWANIA SIĘ Z OPŁACANIA SKŁADEK DO ZUS  ORAZ NIEZALEGANIA Z PODATKIEM DLA URZĘDU SKARBOWEGO (dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą)
1.	Ja/My niżej podpisany/ni oświadczam/my, że nie zalegam/my z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

…………….………………………………...
								czytelny  podpis Wnioskodawcy
2.	Ja/My niżej podpisany/ni oświadczam/my, że nie zalegam/my z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

…………….………………………………...
								czytelny  podpis Wnioskodawcy
XII.	STOSUNKI WŁASNOŚCIOWE W MIEJSCU PLANOWANEGO ZADANIA.

	własność/ współwłasność	dzierżawa	najem	użytkowanie wieczyste	inne 
(podać jakie)	
nieruchomość						
*odpowiednie zaznaczyć „X”

XIII.	UDZIAŁ PROCENTOWY W NIERUCHOMOŚCI

Imię i Nazwisko	Udział procentowy	

		

XIV.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (*niewłaściwe skreślić)

Ja/My niżej podpisany/ni
Imię i Nazwisko	Adres zameldowania	Pesel	Rodzaj i numer dokumentu tożsamości	

				

oświadczam/my, że posiadam/my prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną 
w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..…………………..
przy ul. ……………………………………………nr posesji ………........ wynikające z tytułu:
1.	własności*
2.	współwłasności*
3.	użytkowania wieczystego*
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..……………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
4.	dzierżawy*
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
5.	inne (wymienić) *………………………………………………………………………
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

								…………….………………………………...
								czytelny  podpis Wnioskodawcy
XV.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW USTAWY PRAWO BUDOWLANE
Oświadczam/my, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem 
odbywa się / odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm).
*niewłaściwe skreślić

…………….………………………………...
czytelny  podpis Wnioskodawcy

XVI.	OŚWIADCZENIE ZOBOWIĄZUJĄCE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU

Oświadczam/my, że w przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

.…………………………….……......
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

…………….………………………………...
czytelny  podpis Wnioskodawcy
	
Oświadczam/my, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie ze względu na ………………………………………………………………................................................................
W związku z powyższym proponuję/my następującą formę promowania Funduszu …………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………….…………………………

.…………………………….……......
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego	
…………….………………………………...
czytelny  podpis Wnioskodawcy

	
XVII.	OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH

Potwierdzam/my prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam/my, iż w sytuacji poświadczenie nieprawdy zobowiązuję(jemy) się
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

								…………….………………………………...
								czytelny  podpis Wnioskodawcy

Oświadczam/my, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie z siedzibą 
w Warszawie przy ul. J.S. Bacha 2, w celu:
•	podjęcia przez Fundusz niezbędnych działań związanych z rozpatrzeniem wniosku 
o udzielenie dofinansowania z WFOŚiGW w Warszawie, 
•	podpisaniem umowy i uruchomieniem środków oraz rozliczeniem dofinansowania.
Niniejsze oświadczenie składam/my dobrowolnie i oświadczam, że zostałem/liśmy poinformowany/ni o uprawnieniach przysługujących mi/nam na podstawie przepisów Ustawy o ochronie danych osobowych, a zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawiania.

………….……………dnia ………………..r.                	…………….………………………………...
miejscowość                                                        			czytelny  podpis Wnioskodawcy

 

Do wniosku o dotację należy załączyć wymienione niżej dokumenty:
1.	Kserokopię dowodu osobistego osoby ubiegającej się o dofinansowanie (w przypadku współwłasności ksero dowodów obojga małżonków lub współwłaścicieli).
2.	Kosztorys inwestorski, oferta wykonawcy lub umowa z wykonawcą - na podstawie których określono koszty zdania. W/w dokumenty powinny zawierać dane techniczne urządzeń. W przypadku braku umowy z wykonawcą na etapie składania wniosku przedmiotowy dokument należy dostarczyć w terminie 14 dni od daty otrzymania pisma informującego o przyznaniu dofinansowania.
3.	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski, ofertę wykonawcy lub umowę z wykonawcą, podpisany przez inspektora nadzoru jeżeli został ustanowiony oraz osoby właściwe do reprezentacji (załącznik nr l).
4.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac tj. faktury, rachunki lub inne równoważne dokumenty wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty w ramach środków własnych.
5.	Kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2).
6.	Dokumentacja techniczna montowanego źródła ciepła.
7.	Dokument potwierdzający przekazanie budynku do użytkowania – w przypadku budynku, którego budowa została zakończona.
8.	Oświadczenie dotyczące pomocy publicznej (załącznik nr 3 – w przypadku gdy prowadzona jest działalność gospodarcza lub działalność w zakresie rolnictwa 
i rybołówstwa.
9.	Oświadczenie do celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych 
PIT-8C (załącznik nr 4) – w przypadku gdy Wnioskodawcą jest więcej niż jedna osoba załącznik powinien zostać wypełniony przez każdą z osób oddzielnie.
Małżonkowie którzy maja wspólnotę ustawową małżeńską mogą złożyć oświadczenie,
że rozliczają się wspólnie i proszą aby PIT 8C został wystawiony dla jednego z nich. Współwłaściciele mogą złożyć oświadczenie wskazujące jedna osobę do otrzymania dotacji, co skutkować będzie wystawieniem PIT 8C jedynie dla tej osoby. W przypadku wspólnoty mieszkaniowej oświadczenie do celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych musi być wypełnione przez każdego właściciela lokalu znajdującego się 
w nieruchomości objętej kosztem.
W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 14 dni na uzupełnienie wniosku.