INSTRUKCJA ROZLICZENIA
RAT DOTACJI Z WFOŚiGW w WARSZAWIE
DLA OSÓB FIZYCZNYCH 
W RAMACH KONKURSU 
„Ograniczenie zanieczyszczeń z niskiej emisji poprzez modernizację źródła ciepła 
o mocy do 30 kW”

Dotowany zobowiązany jest dostarczyć: 

1. Pismo przewodnie. 

2. Potwierdzenie poniesienia udziału środków własnych (faktury/ rachunki oraz przelewy bankowe lub potwierdzenie wpłaty przez Wykonawcę/Dostawcę). 

3. Rozliczenia umowy dotacji nr ............................... (wg załącznika do wypłaty). 

4. Oryginały faktur/rachunków na te elementy zadania, na które zgodnie z umową zaplanowano udział środków WFOŚiGW. Faktury/rachunki powinny być opisane w sposób następujący: 
- Faktura/rachunek nie był/a i nie będzie rozliczana z innych środków publicznych krajowych lub środków unijnych. 

5. Protokół końcowego odbioru prac stanowiący załącznik do składanych faktur/rachunków (wymagany jest oryginalny dokument) podpisany przez Wykonawcę, osobę sprawującą nadzór (jak była ustanowiona) oraz Beneficjenta. 

6. Oświadczenie wykonawcy prac, że roboty montażowe zostały przeprowadzone prawidłowo i gwarantują prawidłową pracę urządzeń wraz z kserokopią druku gwarancji potwierdzoną za zgodność. 

7. Co najmniej 3 kolorowe zdjęcia, wykonane na różnym etapie ilustrujące przebieg realizacji zadania (zdjęcia mogą być również na nośniku elektronicznym). 

8. Oświadczenie odnośnie likwidacji starego źródła ciepła (zał. 5)

Kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy potwierdzić „za zgodność
z oryginałem” tzn. musi być zawarte stwierdzenie „za zgodność z oryginałem”, data oraz podpis stwierdzającego (czytelny lub pieczęć imienna i parafka).

Uwaga: przedłożone oryginały dokumentów będzie można odebrać po uruchomieniu przyznanego dofinansowania. pod warunkiem dostarczenia dokumentów potwierdzających dokonanie zapłaty w 100% za fakturę/rachunek, z której/go były rozliczane środki Funduszu (ostateczny termin przedłożenia powyższych dokumentów został określony w umowie dotacyjnej).

Załącznik 
do wypłaty raty dla osób fizycznych 

Rozliczenie dotacji nr ................... z dnia..............................
wysokość dotacji (wg umowy)..............................zł

Lp.	Pozycja
harmonogramu	Data wystawienia faktury/rachunku	Nr faktury/rachunku	Kwota faktury/rachunku
(netto*/brutto*) 	Kwota dotacji z WFOŚiGW	Kwota zapłacona ze środków własnych	Wyszczególnienie prac	
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
Ogółem do rozliczenia 
z WFOŚiGW

	

……………………………………..………
czytelny podpis Wnioskodawcy			Data:………………………………….

*niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji oznaczonych gwiazdką