...............................dnia..................
Nr wniosku wg Prolan
…………………………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ
OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ 

w ramach konkursu
„Termomodernizacja zabytkowych budynków użyteczności publicznej”

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	wniosek winien być zgodny z „Zasadami…” oraz regulaminem „Konkursu…”, dokładnie i czytelnie wypełniony (drukowanymi literami bądź komputerowo) oraz parafowany na każdej stronie,
•	do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,

WNIOSKODAWCA

1)	Pełna nazwa…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
2)	Status prawny ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
3)	Adres  Wnioskodawcy………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
4)	Starosta, Prezydent, Burmistrz, Wójt (imię i nazwisko) /dotyczy JST/…………………
…………………………………………………………………………………………...
Imię i Nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Telefon	Fax	e - mail	

Imię i Nazwisko osoby wskazanej do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy 
…………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................
Telefon	Fax	e - mail	

NIP*…………………………………………REGON*..............................................................

Dokumenty programowe uwzględniające zagadnienia ochrony środowiska /wymienić, podać numer i datę decyzji właściwego organu/
…………………………………………………………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………….

NAZWA ZADANIA
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……….

LOKALIZACJA ZADANIA 

Powiat	Gmina	
Miejscowość	

I.	Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie dotacji:

1)	Kwota dotacji(w zł)........................................................................................
(Maksymalny poziom dofinansowania zgodny z regulaminem „Konkursu…”)

2)	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji (zgodnie z harmonogramem rzeczowo- finansowym):

Wysokość raty dotacji	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU, NA KTÓRY PRZEKAZANA ZOSTANIE DOTACJA
…………………………………………………………………………………………………...

II. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT 

Czy kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek będzie stanowić koszt dla Wnioskodawcy i nie będzie podlegać rozliczeniu
z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK		
NIE		

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

III. Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej dotacji

1.	Data rozpoczęcia zadania: (przewidywany termin rozpoczęcia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

1)	

2.	Data zakończenia zadania: (przewidywany termin zakończenia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

2)	

3.	Zaawansowanie zadania objętego harmonogramem rzeczowo-finansowym 
(na dzień złożenia wniosku):

rzeczowe (%)
…………………………………………………………………………………………………...

finansowe……………………………………....….zł (zafakturowane…………………….…..…zł  
w tym zapłacone ……………………………………zł)

4.	Informacje dodatkowe 

Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.) 

TAK		
NIE		

 /w przypadku odp. twierdzącej – wymienić obszar chroniony wraz z uszczegółowieniem w jakim procentowym udziale inwestycja realizowana jest na powierzchni chronionej/
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Opis zadania:

1)	Opis stanu istniejącego /uwzględniając współczynniki przenikania ciepła przez poszczególne przegrody/:
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...………………………………….………………………………………………………………..………………………………………...…………………………………………………………

2)	Opis wnioskowanego zadania /uwzględniając współczynniki przenikania ciepła przez poszczególne przegrody po wykonaniu termomodernizacji/:
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

a)	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).

•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

		
•	decyzja/opinia konserwatora zabytków	

		

b)	Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	dokumentacja projektowa	

	
•	………………………………….	

	

V. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację projektu/zadania pn.…...………………………………………………………………………….. oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

Tabelę należy wypełnić w sytuacji gdy wybór wykonawcy został już dokonany.

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów 
z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				
	
Razem		

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

VI. Konstrukcja finansowa całego zadania:

1)	Koszt całkowity zadania…………………………………………. zł (netto/brutto*),
w tym:
koszty kwalifikowane:…….…………………………………………………………………..zł
koszty niekwalifikowane: …………………………………………………………………….zł

Środki finansowe 
w latach

Źródła 
finansowania

Źródła finansowania	20.........r.

(poniesione w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	20……..r.

(planowane do poniesienia w roku złożenia wniosku)	
Środki własne			
KREDYTY/POŻYCZKI 
w tym:			
- NFOŚiGW			
- BOŚ S.A.			
- Inne			
DOTACJE, w tym:			
- WFOŚiGW			
- Inne 			
RAZEM			

Uwaga: Koszt całkowity stanowi sumę kosztów kwalifikowanych i niekwalifikowanych.

2)	Koszt jednostkowy zadania:
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
/cena za 1 m2/

VII . Oświadczenie Wnioskodawcy o niezaleganiu z płatnością kar.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację zadania pn. …...……………………….……………………………………………………………………...
oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

VIII. Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczamy, że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 

TAK		
NIE		

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Oświadczamy, że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 

TAK		
NIE		

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IX. Oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na realizację zadania wskazanego we wniosku

Oświadczam, że w budżecie Gminy/Powiatu zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu nr……………………………………………...z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem. / dotyczy JST /

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczam, że posiadamy środki własne w wysokości ……………. zł na realizację zadania objętego wnioskiem

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

X. Oświadczenie zobowiązujące do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu.

Oświadczam, że w przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

…………………………….……......                          …………….……………………………
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego                      Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie ze względu na ………………………………………………………………................................................................
W związku z powyższym proponuję następującą formę promowania Funduszu ……………………………………………………………………………………………………

…………………………….……......                          …………….……………………………
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego                      Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

XI. Oświadczenia dodatkowe

1)	Oświadczam, iż zakres rzeczowy zadania objęty dofinansowaniem ze środków Funduszu nie był i nie będzie finansowany z innych środków publicznych krajowych lub środków unijnych udzielonych w formie dotacji.

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

2)	Oświadczam, iż prace termomodernizacyjne będą prowadzone z uwzględnieniem potrzeb ochrony gatunków prawnie chronionych.

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Do wniosku należy załączyć wymienione niżej dokumenty:

W przypadku wniosków składanych przez JST

1)	Uchwała Rady Gminy/Powiatu w sprawie powołania Skarbnika.
2)	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta/Burmistrza/
Prezydenta.
3)	Dokument podpisany przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta.
4)	Uchwały Rady Powiatu w sprawie wyboru członków Zarządu.
5)	Uchwały Zarządu Powiatu wskazujące członków Zarządu do dokonania czynności prawnych.
6)	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami,  kosztorysy inwestorskie, kalkulacje kosztów, oferty, lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez właściwego Inspektora Nadzoru, oraz osoby właściwe do reprezentacji (zał. nr l).
7)	Umowy z wykonawcami/dostawcami potwierdzające koszt całkowity zadania, jeżeli zostały zawarte. W przypadku ich braku muszą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowaniu. 
8)	Kosztorys inwestorski lubi inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania. W przypadku przedłożenia kosztorysu należy przyporządkować poszczególne pozycje kosztorysu do pozycji w harmonogramie rzeczowo – finansowym (należy zaznaczyć przy każdej pozycji kosztorysu numer pozycji z harmonogramu, w którym dany element został uwzględniony)  
9)	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji w zależności od jej rodzaju:
•	pozwolenie na budowę 
•	zgłoszenie robót budowlanych,
•	decyzję Konserwatora Zabytków 
10)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
11)	Kartę efektu ekologicznego (zał. nr 2).
12)	Uzgodnioną dokumentację techniczną do wglądu.
13)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (wykazane 
w harmonogramie rzeczowo-finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).
14)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające zbilansowanie zadania).

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony termin na uzupełnienie wniosku.

W przypadku wniosków składanych przez podmioty gospodarcze lub inne podmioty wymienione w regulaminie „Konkursu…”

1)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej.
2)	Dla jednostek kościelnych: zaświadczenie o posiadaniu osobowości prawnej oraz dokument potwierdzający powołanie osoby mogącej składać oświadczenia woli w imieniu danej jednostki
3)	Statut, umowę spółki lub inne dokumenty poświadczające prowadzoną działalność.
4)	Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON.
5)	Zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP.
6)	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami, w oparciu o kosztorysy inwestorskie lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez upoważnionego Inspektora Nadzoru oraz osoby właściwe do reprezentacji (zał. nr l).
7)	Umowy z wykonawcami/dostawcami, potwierdzające koszt całkowity zadania, 
jeżeli zostały zawarte. W przypadku ich braku muszą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowaniu. 
15)	Kosztorys inwestorski lub inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania. W przypadku przedłożenia kosztorysu należy przyporządkować poszczególne pozycje kosztorysu do pozycji w harmonogramie rzeczowo – finansowym (należy zaznaczyć przy każdej pozycji kosztorysu numer pozycji z harmonogramu, w którym dany element został uwzględniony)  
8)	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji np.:
•	pozwolenie na budowę 
•	zgłoszenie robót budowlanych,
•	decyzję Konserwatora Zabytków
9)	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania.
10)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
11)	Kartę efektu ekologicznego (zał. nr 2).
12)	Oświadczenie dotyczące pomocy publicznej (zał. nr 3).
13)	Uzgodnioną dokumentację techniczną do wglądu,
14)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo - finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).
15)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy 
lub inne potwierdzające zbilansowanie zadania).

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony termin na uzupełnienie wniosku.