…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)	Załącznik Nr 2  do wniosku  	

KARTA EFEKTU
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

OCHRONA POWIETRZA - ZADANIA TERMOMODERNIZACYJNE

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EFEKT EKOLOGICZNY:

1.	Opis obecnego stanu obiektu przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.	Rodzaj i parametry aktualnie eksploatowanych źródeł ciepła
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
3.	Opis zadania z wyszczególnieniem zakresu przeprowadzonych prac (docieplenie ścian, dachu, stropodachu, wymiana stolarki okiennej i drzwiowej) przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród po termomodernizacji.
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..

4.	Ilość zaoszczędzonego ciepła  w wyniku termomodernizacji:
- wyrażona w  GJ/rok …………………………………………………………………….....
- wyrażona w  % ….………………………………………………………………………....
5.	Koszt realizacji usprawnienia nie uwzględniający dokumentacji technicznej oraz nadzoru inwestorskiego…………….. ………………….………………………………….…...…(zł)
6.	Czas zwrotu nakładów ……………………….…………………………………….…. (lata)

Należy załączyć obliczenie ilości zaoszczędzonego ciepła oraz czasu zwrotu nakładów. 

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  -  6 miesięcy od terminu zakończenia przedsięwzięcia.

………………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy