...............................dnia..................
Nr wniosku wg Prolan
…………………………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ
OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O POŻYCZKĘ 

NA ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ – INFRASTRUKTURA TERENOWA SŁUŻĄCA EDUKACJI EKOLOGICZNEJ

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	wniosek winien być zgodny z „Zasadami…” oraz „Szczegółowymi warunkami dofinansowania…”, dokładnie i czytelnie wypełniony (drukowanymi literami bądź komputerowo) oraz parafowany na każdej stronie,
•	do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,
•	niekompletne wnioski nie będą rozpatrywane,

WNIOSKODAWCA

1)	Pełna nazwa…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
2)	Status prawny ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
3)	Adres  Wnioskodawcy………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
4)	Starosta, Prezydent, Burmistrz, Wójt (imię i nazwisko) /dotyczy JST/…………………
…………………………………………………………………………………………...
Imię i Nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze stron Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Telefon	Fax	e - mail	

Imię i Nazwisko osoby wskazanej do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy 
…………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................
Telefon	Fax	e - mail	

NIP*…………………………………………REGON*..............................................................

Dokumenty programowe uwzględniające zagadnienia ochrony środowiska /wymienić, podać numer i datę decyzji właściwego organu/
…………………………………………………………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………….

NAZWA ZADANIA
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……….
LOKALIZACJA ZADANIA 

Powiat	Gmina	
Miejscowość	

Czy Wnioskodawca jest beneficjentem lub ubiega się o dofinansowanie ze środków Unii Europejskiej lub innych środków pomocowych na realizację przedmiotowego zadania? 

TAK		
NIE		

W przypadku odpowiedzi „TAK” należy podać nazwę i stopień zaawansowania pozyskiwanych środków:……………………………………………………………………………

I. Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie pożyczki:
1)	Kwota pożyczki (w zł)........................................................................................
/Maksymalny poziom dofinansowania  - zgodnie z obowiązującymi „Zasadami...”/

2)	Okres spłaty pożyczki …………………………………………………….. (max 10 lat)

a)	wnioskuję o wydłużenie okresu spłaty pożyczki o …………….…………..(max 2 lata)
b)	wnioskuję o udzielenie karencji w spłacie pożyczki o…………………..(max 12 m-cy)

3)	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki (zgodnie z harmonogramem rzeczowo- finansowym):

Wysokość raty pożyczki	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU, NA KTÓRY PRZEKAZANA ZOSTANIE POŻYCZKA
……………………………………………………………………………………………………………

4)	Proponowane terminy spłaty /data /oraz wysokość rat pożyczki /okres spłaty pomiędzy kolejnymi ratami pożyczki nie może  przekraczać jednego roku, pożyczka której okres spłaty jest krótszy niż 2 lata nie będzie podlegała umorzeniu/.

Wysokość raty pożyczki	Terminy spłaty rat pożyczki
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

5)	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki: 
/weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową wraz z drugą formą zabezpieczenia: hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej), zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej, przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej, przelew wierzytelności, gwarancja bankowa, lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie, blokada środków na rachunku bankowym, poręczenie, ubezpieczenie pożyczki, inne zaproponowane przez Wnioskodawcę zabezpieczenie zaakceptowane przez Zarząd Funduszu/

/w przypadku jednostek samorządu terytorialnego Fundusz jako zabezpieczenie pożyczki proponuje weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową/
…………………………………………………………………………………………......

II. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT 

Czy kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek będzie stanowić koszt dla Wnioskodawcy i nie będzie polegać rozliczeniu
z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK		
NIE		

…………….………………………………...
						 	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

III.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy /jeżeli jest prowadzona/:

1)	Data rozpoczęcia działalności
………………………………………………………………………………………………...

2)	Sektor, w którym prowadzona jest działalność gospodarcza
………………………………………………………………………………………………..

3)	Liczba zatrudnionych pracowników
……………………………………………………………………………………………….

4)	Roczna wartość sprzedaży i jej struktura (w tys. zł) za ostatnie 2 lata
/Punkty od III pkt 4) do  IV pkt 4) 

	20….r.	20….r.	

ogółem	
……………………………….	
.………………………………	
z tego:

na kraj

na eksport	

……………………………….

……………………………….

……………………………….

……………………………….	

udział ważniejszych asortymentów w sprzedaży (%)

a)	……………………………	
…………………………	
…………………………
	
b)	……………………………..	…………………………
	…………………………
	
c)	……………………………..	………………………….
	…………………………

5)	wybrane składniki majątku Wnioskodawcy za ostatnie 2 lata:

	20….r.
	20….r.	
AKTYWA	………………………	………………………	

- majątek trwały
- majątek obrotowy
w tym:
- należności ogółem
- zapasy
- środki pieniężne + krótkoterminowe papiery wartościowe	
………………………
………………………

………………………
………………………
………………………

………………………
………………………

………………………
………………………
………………………

PASYWA	
………………………	
………………………	

- Kapitał własny
w tym:
- zysk netto roku obrotowego
- zobowiązania długoterminowe
- zobowiązania krótkoterminowe	
………………………

………………………
………………………
………………………	
………………………

………………………
………………………
………………………	

IV. Informacje o otrzymanych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach.

1)	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg stanu w dniu wypełnienia wniosku)
a)	Przeznaczenie
………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………

b)	Nazwa i siedziba Pożyczkodawcy
…………..……………………………………………………...............................................
………………………………………………………………………………………………..…..……….…………………………………………………………………………………..

c)	Niespłacona kwota kredytu lub pożyczki w tys. zł
……………………………………………………………………………………………….

d)	Harmonogram spłat kredytu lub pożyczki wraz z odsetkami (w tys. zł)

Kapitał	Odsetki	
20.… r.      …………………………………
20.… r.      …………………………………
20.… r.      …………………………………
20.… r.      …………………………………
lata dalsze …………………………………	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………	

e)	Formy zabezpieczenia spłat w/w zobowiązań
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
2)	Udzielone poręczenia:

a)	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń
…………….………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	Kwota poręczeń w tys. zł ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c)	Harmonogram spłat potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń:

20… r. …………………………………………………………………………………………………
20…r. .…………………………………………………………………………………………………
20…r. .…………………………………………………………………………………………………
20…r. .…………………………………………………………………………………………………
lata dalsze …………………………………………………………………………………………………

3)	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku o pożyczkę, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni.
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4)	Informacje o otrzymanych dotacjach /w okresie ostatnich 2 lat i w roku bieżącym/:

Dotujący	Kwota dotacji	Przeznaczenie	

			

5)	Pomoc finansowa uzyskana z WFOŚiGW w ostatnich 5 latach 

Nazwa zadania	Kwota i rodzaj dofinasowania	Numer umowy	

			

V. Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej pożyczki

Data rozpoczęcia zadania: (przewidywany termin rozpoczęcia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

 

Data zakończenia zadania: (przewidywany termin zakończenia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

Zaawansowanie zadania objętego harmonogramem rzeczowo-finansowym 
(na dzień złożenia wniosku):

rzeczowe (%)
…………………………………………………………………………………………………
Finansowe……………………………………....….zł (zafakturowane……..………………..…zł  
w tym zapłacone ……………………………………zł)

Krótka charakterystyka przyrodniczo-ekologiczna

Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009 r. Nr 151 poz. 1220 
z późn. zm.) 
TAK		
NIE		

Czy teren gminy/powiatu objęty jest ochroną obszarową NATURA 2000. /dotyczy JST/
TAK		
NIE		

W przypadku odpowiedzi „TAK” należy podać procentowy udział na terenie gminy/powiatu: 

……………………………………………………………………………………………………………

VI. Opis zadania:

1)	Opis stanu istniejącego: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………

2)	Opis wnioskowanego zadania: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

a)	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).

•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

			
				
•	……………………………….	

			

VII. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie   pożyczki na realizację projektu/zadania pn.…...………………………………………………………………………….. oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

…………………………….
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Tabelę należy wypełnić w sytuacji gdy wybór wykonawcy został już dokonany.

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów 
z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				

				
	
Razem		

								      …………………………….
								Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

VIII. Konstrukcja finansowa całego zadania:

1)	Koszt całkowity zadania…………………………………………. zł (netto/brutto*),
w tym:
koszty kwalifikowane:…….…………………………………………………………………..zł
koszty niekwalifikowane: …………………………………………………………………….zł

	PONIESIONE OGÓŁEM
(do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku do Funduszu)
………………………………….
(w zł)	DO PONIESIENIA OGÓŁEM
………………………………….
(w zł)	
Środki finansowe 
w latach

Źródła 
finansowania

Źródła finansowania	20……..r.
(do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	20.........r.
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	20……..r.
(w roku złożenia
wniosku)	20……..r.
(w następnych
latach)	
Środki własne					
KREDYTY/POŻYCZKI 
w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
- BOŚ S.A.					
- Inne Banki					
DOTACJE, w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
- Unia Europejska 					
INNE (źródła pochodzenia)					
RAZEM					

Uwaga: Koszt całkowity stanowi sumę kosztów kwalifikowanych i niekwalifikowanych.

2)	Udokumentowanie zewnętrznych źródeł finansowania oraz warunki, na których zostały one przyznane /nr i data umowy, promesy, uchwały itp./:
…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………...……………………………………

IX . Oświadczenie Wnioskodawcy o niezaleganiu z płatnością kar.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie pożyczki na realizację projektu/zadania* …...……………………….……………………………………………………………………...
oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

X. Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczamy, że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 

TAK		
NIE		

…………….………………………………...
							czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczamy, że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 

TAK		
NIE		

…………….………………………………...
							czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

XI. Oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na realizację zadania wskazanego we wniosku

A.	Dotyczy jednostek samorządu terytorialnego
Oświadczam, że w budżecie Gminy/Powiatu zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu nr……………………………………………...z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem. 

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

B.	Dotyczy pozostałych wnioskodawców
Oświadczam, że posiadamy środki własne w wysokości ……………. zł na realizację zadnia objętego wnioskiem

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

XII. Oświadczenie zobowiązujące do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu.

Oświadczam, że w przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

…………….………………………………...
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
…………………………….……......
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie ze względu na ………………………………………………………………................................................................
W związku z powyższym proponuję następującą formę promowania Funduszu ……………………………………………………………………………………………………

.…………………………….……......            	…………….………………………………...
podpis pracownika merytorycznego                     		Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego  

XIII. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRAWIDŁOWOŚCI DANYCH 

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XI. Sytuacja finansowa Wnioskodawcy - rachunek zysków i strat (w tys. zł)
dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki
			
…………………
rok złożenia wniosku				
Wyszczególnienie				20 		20 		20		
1. Przychody ogółem: 
z tego:							
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług							
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów							
c) pozostałe przychody operacyjne							
d) przychody finansowe							
2. Koszt ogółem: z tego:							
a) koszty działalności operacyjnej							
b) w tym: amortyzacja							
c) pozostałe koszty operacyjne							
d) koszty finansowe							
e) w tym: odsetki od pożyczek							
3. Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-)							
4. Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-)							
5. Zdolność do rozwoju
(2b +4)							
…………………………										…………………………….
miejscowość											Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Do wniosku należy dołączyć wymienione niżej dokumenty:

I.	w przypadku wniosków składanych przez JST:

1)	Uchwały Rady Gminy/Powiatu w sprawie:
a)	budżetu gminy/powiatu na rok bieżący wraz z załącznikami, w których uzgodniono środki własne na finansowanie wnioskowanego zadania,
b)	zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie,
c)	powołania Skarbnika.
2)	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta/Burmistrza/
Prezydenta.
3)	Dokument podpisany przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta.
4)	Uchwały Rady Powiatu w sprawie wyboru członków Zarządu.
5)	Uchwały Zarządu Powiatu wskazujące członków Zarządu do dokonania czynności prawnych.
6)	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami,  kosztorysy inwestorskie, kalkulacje kosztów, oferty, lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez właściwego Inspektora Nadzoru jeżeli został ustanowiony, oraz osoby właściwe do reprezentacji (wg zał. nr l).
7)	Karta efektu ekologicznego (wg. zał. nr 2).
8)	Umowy z wykonawcami/dostawcami potwierdzające koszt całkowity zadania, 
jeżeli zostały zawarte. W przypadku ich braku muszą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowaniu. 
9)	Kosztorys inwestorski lubi inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania.
10)	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji w zależności od jej rodzaju:
•	pozwolenie na budowę (ewentualnie zgłoszenie),
•	pozwolenie wodnoprawne,
•	pozwolenie na wprowadzanie do powietrza gazów lub pyłów z instalacji lub zgłoszenie dla instalacji, z której emisja nie wymaga pozwolenia, zgodnie z ustawą Prawo Ochrony Środowiska,
•	inne (wymienić)
	…………………………………………………………………………………………
11)	Opinię Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat.
12)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
13)	Uzgodnioną dokumentację techniczną (część technologiczna) - do wglądu / kserokopię części zawierającej wyliczenia efektu ekologicznego zadania, potwierdzoną 
za zgodność z oryginałem.
14)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (wykazane 
w harmonogramie rzeczowo-finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).
15)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające zbilansowanie zadania).

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 14 dni na uzupełnienie wniosku.

II.	w przypadku wniosków składanych przez podmioty gospodarcze lub inne jednostki organizacyjne:

1)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej.
2)	Statut, umowę spółki lub inne dokumenty poświadczające prowadzoną działalność.
3)	Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON.
4)	Zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP.
5)	Dla spółek cywilnych - oświadczenie majątkowe wspólnika.
6)	Do wniosku o pożyczkę należy dołączyć dodatkowo dokumenty finansowe, np. sprawozdania finansowe, obejmujące:
•	roczne sprawozdanie finansowe (wg wzoru F-02) za ubiegłe dwa lata wraz z opinią i raportem biegłego rewidenta (o ile bilans był badany), Bilans i Rachunek Zysków i Strat za dwa ostatnie lata; Rachunek Przepływów Pieniężnych (o ile jednostka zobowiązana jest do sporządzania Rachunku Przepływów),
•	F-01 w okresach kwartalnych za ostatni rok obrachunkowy, opinię i raport biegłego rewidenta (o ile bilans podlegał badaniu),
•	opinię banków obsługujących zaciągnięte pożyczki lub kredyty (w oryginale - ważne 
3 miesiące od daty wystawienia) /w przypadku wniosku o pożyczkę/,
•	Uchwałę uprawnionego organu Wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia pożyczki 
z WFOŚiGW w Warszawie.
7)	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami, w oparciu o kosztorysy inwestorskie lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez upoważnionego Inspektora Nadzoru jeżeli został ustanowiony oraz osoby właściwe do reprezentacji (wg zał. nr l).
8)	Umowy z wykonawcami/dostawcami, potwierdzające koszt całkowity zadania, 
jeżeli zostały zawarte. W przypadku ich braku muszą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowaniu. 
9)	Kosztorys inwestorski i inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania.
10)	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji np.:
•	pozwolenie na budowę (ewentualnie zgłoszenie),
•	pozwolenie wodnoprawne,
•	pozwolenie na wprowadzenie do powietrza gazów lub pyłów z instalacji 
lub zgłoszenie dla instalacji, z której emisja nie wymaga pozwolenia, zgodnie 
z ustawą Prawo Ochrony Środowiska,
•	inne (wymienić)
………….........................................................................................................................
11)	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania.
12)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
13)	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej. 
14)	Uzgodnioną dokumentację techniczną (część technologiczna) - do wglądu/ kserokopię części zawierającej wyliczenia efektu ekologicznego zadania, potwierdzoną za zgodność z oryginałem.
15)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo - finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).
16)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy 
lub inne potwierdzające zbilansowanie zadania).
17)	Dokumenty potwierdzające posiadanie środków własnych na realizację zadania.
18)	Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki:
•	w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej, ewentualnie oświadczenie dotyczące warunków gwarancji,
•	w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego 
w sprawie ubezpieczenia pożyczki,
•	w przypadku poręczenia jednostki samorządu - uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego w sprawie udzielenia poręczenia,
•	w przypadku poręczenia Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych - promesa Funduszu w sprawie udzielenia poręczenia,
•	w przypadku hipoteki - operat szacunkowy nieruchomości (aktualny l rok), wypis 
z księgi wieczystej, dla nieruchomości zabudowanej - polisa ubezpieczeniowa,
•	w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych, zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, polisy ubezpieczeniowe.

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 14 dni na uzupełnienie wniosku.