Nr i data wpływu wniosku                                                 …………............................dnia...................
……………………………..
WOJEWÓDZKI FUNDUSZ 
OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ
NA ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ
STOISKO PROMOCYJNE „DZIEŃ ZIEMI 2012”
Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników
•	wniosek winien być zgodny z „Zasadami…” oraz „Szczegółowymi warunkami dofinansowania…”, dokładnie i czytelnie wypełniony (drukowanymi literami bądź komputerowo) oraz parafowany na każdej stronie,
•	do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,
•	niekompletne wnioski nie będą rozpatrywane,
•	środki Funduszu mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów określonych w „Szczegółowych warunkach dofinansowania zadań ze środków w WFOŚiGW w Warszawie”.

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym, e-mail)
...........................................................................................................................................................................
 telefony ................................................................................ fax .....................................................................
NIP	                                                    REGON	                         
Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)……………………………………………………………………………………………

Telefon	Fax	e - mail	

NAZWA ZADANIA :
.................................................................................................................................................................................

Zadanie realizowane w ramach programu  (wypełnić jeżeli zadanie jest elementem konkretnego programu) pt:
.................................................................................................................................................................................
LOKALIZACJA ZADANIA (jednostka terytorialna, miejscowość, obiekt)
................................................................................................................................................................................

Czy Wnioskodawca jest beneficjentem lub ubiega się o dofinansowanie ze środków Unii Europejskiej lub innych środków pomocowych na realizację przedmiotowego zadania? 
TAK		
NIE		

W przypadku odpowiedzi „TAK” należy podać nazwę i stopień zaawansowania pozyskiwanych środków:…………………………………………………………………………………………………………

Do wniosku o dotację należy dołączyć niżej wymienione dokumenty:
Lp.	Nazwa dokumentu	*)	
1.		Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny wnioskodawcy. 		
2.		Statut.		
3.		Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych reprezentujących Wnioskodawcę.		
4.		Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (wg zał. nr 1 dołączonego do druku wniosku)		
5.		Umowy z wykonawcą /dostawcą (jeżeli zostały już zawarte) zgodne z harmonogram rzeczowo – finansowym.		
6.		Informacja z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.		
7.		Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające zbilansowanie zadania). 		
8.		Oświadczenie dotyczące pomocy publicznej (wg zał. Nr 2).		
9.		Kosztorys z dokładnym wyszczególnieniem pozycji zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym i inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania.		
10.		Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (wykazane w harmonogramie rzeczowo-finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).		
*) Wypełnia (zakreśla) Wnioskodawca

I. Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie dotacji:
1)	Kwota dotacji (w zł.) .......................................

2)  Terminy wypłat i wysokość rat dotacji na podst. harmonogramu rzeczowo-finansowego 
Wysokość raty dotacji	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

3)	Przeznaczenie dotacji i planowane wykorzystanie środków Funduszu:
Lp.	Element zadania	Krótki opis	Kwota dofinansowania Funduszu	Koszt całkowity elementu	
1					
2					
RAZEM		

II. Dane o Wnioskodawcy:
a)	Status prawny .................................................................................................................................................

b)	Kierownik jednostki: stanowisko imię i nazwisko
      .......................................................................................................................................................................
c)	Nazwa banku i numer rachunku, na które przekazana zostanie dotacja / przekazanie środków*
………………………………………………………………………………………………..

d)  Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
 ...........................................................................................................................................................................

III. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT 

OŚWIADCZENIE
Czy kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek będzie stanowić koszt dla Wnioskodawcy i nie będzie podlegać rozliczeniu
z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 
TAK		
NIE		

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IV. Charakterystyka przedsięwzięcia
1. Szczegółowy opis zadania (w tym efekt rzeczowy):
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.Data rozpoczęcia zadania: (przewidywany termin rozpoczęcia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

3.Data zakończenia zadania: (przewidywany termin zakończenia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

4. Koszt całkowity zadania.............................zł.
5. Zaawansowanie zadania ( na dzień złożenia wniosku)    
a) rzeczowe ( charakterystyka)
................................................................................................................................................................................
b) finansowe - ........................ zł (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo – finansowego) 
Koszty zafakturowane i opłacone wg. faktur……..zł,  oraz udokumentowane oświadczeniami…….zł.
V. W przypadku zadań cyklicznych  
•	Nazwa zadania…………………………………………………………………………………………….
•	termin poprzedniej realizacji............................................................................................................
•	koszt całkowity zadania...................................................................................................................
•	zakres.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Do wniosku dołączyć sprawozdanie z realizacji powyższego zadania.
VI. Stan formalno – prawny przygotowania zadania 
(informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do realizacji zadania)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VII. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców
OŚWIADCZENIE
W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację projektu/zadania pn.…...………………………………………………………………………….. oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)
Zestawienie dostawców i wykonawców zadania
Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne wg umów z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	
1				
2				
3				
4				
	Razem koszt 		

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

1)	dotacji/pożyczki
2)	nazwa zadania
* niepotrzebne skreślić
VIII. Konstrukcja finansowa całego zadania:
koszt całkowity ........................... zł (netto/brutto)*
koszt poniesiony do dnia złożenia wniosku ....................... zł
koszty do poniesienia (w rozbiciu na lata jeżeli zadanie tego wymaga) .............................. zł
PONIESIONE	DO PONIESIENIA	
Środki finansowe w latach	200.............
( do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	200..........
( w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	200.............
( w roku złożenia wniosku )	200..........
( w następnych latach)	200..........
( w następnych latach)	
Źródło finansowania:
1. Środki własne						
POŻYCZKI						
-NFOŚiGW						
-WFOŚiGW						
-BOŚ S.A.						
Pozostałe według źródła pochodzenia						
3. DOTACJE						
-NFOŚiGW						
-WFOŚiGW						
INNE  dotacje (źródła pochodzenia)						
4. Pozostałe według źródła pochodzenia**						
RAZEM						
* niepotrzebne skreślić
**np.: wyliczony koszt pracy wolontariuszy, skalkulowany koszt nieodpłatnych usług, skalkulowany koszt darów rzeczowych, itp.
Uwaga: Koszt całkowity stanowi sumę kosztów kwalifikowanych i niekwalifikowanych.
Udokumentowanie zewnętrznych źródeł finansowania oraz warunki, na których zostały one przyznane /nr i data umowy, promesy, uchwały itp./:
…………………………………………………………………………………………………...……….
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych wraz z określeniem warunków, na których zostały one przyznane:

Potwierdzam (y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku.

............................................dnia......................                          …………………………….
(miejscowość) 		(pieczątki i podpisy kierownika jednostki
		   oraz skarbnika/głównego księgowego)
IX. Oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na realizację zadania wskazanego we wniosku
A.	Dotyczy jednostek samorządu terytorialnego
Oświadczam, że w budżecie Gminy/Powiatu zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu* nr……………………………………………...z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem. 

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

B.	Dotyczy pozostałych wnioskodawców
Oświadczam, że posiadamy środki własne w wysokości ……………. zł na realizację zadnia objętego wnioskiem.

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

*Niepotrzebne skreślić

X. Oświadczenie Wnioskodawcy o nie zaleganiu z płatnością kar

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
o nie zaleganiu z płatnością kar

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie ………………..1)  na realizację projektu/zadania …...…………………………………………………………………………..2)
oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Objaśnienia:
1) rodzaj wsparcia finansowego
2) nazwa projektu/zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

XI. Karta efektu ekologicznego
…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		
KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

EDUKACJA EKOLOGICZNA

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EFEKT EKOLOGICZNY:
Podać efekty w formie opisowej w zależności od rodzaju zadania: (w miarę możliwości podać informacje liczbowe np.: liczba osób objętych zadaniem edukacyjnym, nakład wydawnictw)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sposób potwierdzenia uzyskania przewidywanego efektu ekologicznego:
............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego *…………………………………………………………………...

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

*) Należy podać dokładną datę (dzień, miesiąc, rok)

XII. Oświadczenie Wnioskodawcy o promocji Funduszu
OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………...
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XIII. Oświadczenie dotyczące prawidłowości danych

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję /zobowiązujemy*
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

…………………………….
(pieczęć Wnioskodawcy)	
Załącznik nr 1	

HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY
Zadania pn.: ……………………………………………………………………………………………………….
Lp.	
Wyszczególnienie elementów składowych zadania - obiekt, rodzaj robót	

Zakres
rzeczowy

Koszty zadania (w tym udział środków z WFOŚiGW w Warszawie)	

	

Koszty poniesione do dnia złożenia wniosku

	
Planowane nakłady do zakończenia zadania 
w okresach kwartalnych (w zł)	

	

Ogółem rubryki 
(7-14)

201 	 rok	
201 	 rok	

	
j.m.	
ilość	

I kw.	
II kw.	
III kw.	
IV kw	
I kw.	
II kw.	
III kw.	
IV kw.	

1	
2	
3	
4	
5	
6	
7	
8	
9	
10	
11	
12	
13	
14	

I.	
Koszty kwalifikowany zadania
Udział środków WFOŚiGW	

1.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

2.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Razem:	

	

	

	

	

	

	

	

II.	
Koszty niekwalifikowane	

1.	

	

	

	

	

2.	

	

	

	

	

Razem:	

	

	

	

III.	
Koszt całkowity zadania	

Koszt całkowity = k. kwalifikowanych + k. niekwalifikowanych (netto/brutto*):	

	

	

	

Procentowy udział środków WFOŚiGW w Warszawie w realizacji zadania odniesiony do kosztów kwalifikowanych:………..%
Środki z WFOŚiGW w Warszawie:…………zł
Harmonogram rzeczowo - finansowy powinien być sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski, ofertę z wykonawcą, umowę z wykonawcami/dostawcami zawierające zakres wykonywanych prac.  Wyszczególnione koszty kwalifikowane w poszczególnych pozycjach harmonogramu powinny zostać rozpisane w postaci ułamka w następujący sposób: w liczniku koszt kwalifikowany danej pozycji a w mianowniku kwota dofinansowania ze środków Funduszu przewidziana na tą pozycję. Konstrukcja finansowa zadania powinna uwzględniać na początku realizacji inwestycji zaangażowanie środków własnych Wnioskodawcy w wysokości co najmniej 10% jej kosztu całkowitego w celu możliwości uruchomienia przyznanych środków Fundusz.
Skarbnik ………………………………………		Inspektor Nadzoru………………………………………		Kierownik Jednostki……………………………