dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY WÓD LUB GOSPODARKI WODNEJ
(dla państwowych jednostek budżetowych)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość:	Obiekt/ Nr działki:	

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie przekazania środków PJB:  …………………… [PLN]
Terminy wypłat i wysokość transz przekazania środków	
Wysokość transzy	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1)	Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2)	Osoby wskazane do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
3)	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a.	rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

	
b. finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]
[PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM
(do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku)	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	201 	
(do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	201....
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201 	
(w roku złożenia
wniosku)	201 	
(w latach następnych)	
1.	Środki własne
					
2. Przekazanie środków w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
					
RAZEM					

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane:

		

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADAŃ Z ZAKRESU OCHRONY WÓD I GOSPODARKI WODNEJ
1.	Lokalizacja inwestycji 
Lokalizacja zadania w układzie przyrodniczym:		
Lokalizacja zadania w układzie zlewniowym:		
2.	Ujęcie zadania w następujących dokumentach i programach strategicznych: strategia województwa mazowieckiego, wojewódzki program ochrony środowiska, wojewódzki program inwestycyjny, Krajowy Program Oczyszczania Ścieków Komunalnych, Program małej retencji wodnej dla województwa mazowieckiego
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X
Poniższe należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK (podać w jakim dokumencie zadanie zostało ujęte - poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni fragment dokumentu odniesienia)

	
3.	Opis stanu istniejącego /charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń chroniących środowisko z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań/:

	
4.	Cel zadania (uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia) 

	
5.	Opis obiektów i urządzeń wchodzących w skład zadania i ich charakterystyka

	

6.	Efekt ekologiczno-rzeczowy 
a.	poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiednią dokumentację
Rodzaj efektu 	Jedn. miary	Ilość	Opis lub uwagi	
Przedsięwzięcia związane z ochroną przeciwpowodziową				
budowa wałów przeciwpowodziowych	km			
budowle i urządzenie wodne	szt.			
Regulacja rzek	km			
inne				
Budowa zbiorników retencyjnych 	szt.			
powierzchnia zbiornika 	ha			
pojemność całkowita zbiornika	tys. m3			
Modernizacja i/lub rozbudowa zbiorników retencyjnych	szt.			
powierzchnia zbiornika 				
przed modernizacją/rozbudową	ha			
po modernizacji/rozbudowie	ha			
pojemność całkowita zbiornika				
przed modernizacją/rozbudową	tys. m3			
po modernizacji/rozbudowie	tys. m3			
Pojemność rezerwy przeciwpowodziowej zbiornika	tys. m3			
Powierzchnia obszaru, na którym wzrośnie bezpieczeństwo powodziowe	ha			
Liczba mieszkańców objętych ochroną przed powodzią	liczba osób			
Regulacja stosunków wodnych	ha			
Przedsięwzięcia związane z usuwaniem skutków powodzi				
….				
Inne 				
b.	Dodatkowe efekty (jeżeli występują, należy przedstawić je w formie opisowej

	
7.	Sieć wodociągowa
a)	długość sieci wodociągowej	………	mb	
b)	stworzenie możliwości wykonania przyłączy	………	szt.	
c)	liczba podłączonych posesji na  dzień  osiągnięcia efektu ekologicznego	………	szt.	
d)	źródło zasilania w wodę	………………….	
e)	inne informacje	

	

Czy na terenie objętym wnioskiem rozwiązana jest gospodarka ściekowa 
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X
a.	w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK (podać sposób rozwiązania gospodarki ściekowej)

	
b.	w przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE (podać w jakim dokumencie został ujęty sposób rozwiązania gospodarki ściekowej wraz z terminem realizacji - poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni fragment dokumentu odniesienia)

	
8.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
•	pozwolenie wodno-prawne

	prawomocne	

	
•	……………………………….	

	prawomocne	

	

Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania
•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

9.	Nazwa jednostki przyjmującej realizowany obiekt do eksploatacji

Uwagi dotyczące części rzeczowo - ekologicznej wniosku 
W celu udokumentowania wykonania zadania w pełnym zakresie oraz osiągnięcia efektu ekologicznego po zakończeniu realizacji inwestycji wymagane będą dokumenty wymienione w kartach efektu ekologicznego. 

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	

a)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn.zm.)

b)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych ale jest przedmiotowo wyłączony ze stosowania ustawy Pzp na podstawie art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. „rozeznania rynku”.

UWAGA!
Szczegółowy opis procedury wyboru wykonawców (poza PZP), znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, dostępnych na stronie internetowej www.wfosigw.pl. 

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH
Oświadczam, że posiadam w planie finansowym, zatwierdzonym przez …………………………………………………………………………………………... 
w dniu ……………………… środki własne w wysokości ………………...………. zł, 
przeznaczone na realizację zadania objętego przedmiotowym wnioskiem

4.	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR
Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o dofinansowanie w formie przekazania środków nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE    (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej.
 
1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl)  informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

   	
7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:
Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyło się/odbywa się/odbywać się będzie*  zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm

8.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr ………………………… przy ul .………………….…… w ………..…………  wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

9.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:	niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie”.