dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY POWIERZCHNI ZIEMI - Budowa i rozbudowa instalacji służących zagospodarowaniu odpadów w ramach Wojewódzkiego Planu Gospodarki Odpadami dla Mazowsza na lata 2012- 2017 z perspektywą lat 2018-2023
(dla przedsiębiorców oraz innych osób prawnych posiadających zdolność do zaciągania zobowiązań finansowych)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)
Telefony 	 fax 	
			
NIP | REGON

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

ZADANIE REALIZOWANE W RAMACH PROGRAMU WFOŚiGW w Warszawie: 
„Budowa i rozbudowa instalacji służących zagospodarowaniu odpadów w ramach Wojewódzkiego Planu Gospodarki Odpadami dla Mazowsza na lata 2012- 2017 z perspektywą lat 2018-2023” (nr Programu:2016-OZ-13)

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat: | Gmina:
Miejscowość: | Obiekt/ Nr działki:

I. DANE FINANSOWE:

Wysokość dofinansowania w formie: | pożyczki | ………………… | [PLN]
1.	Wnioskowana kwota pożyczki |
2.	Okres spłaty pożyczki * |
3.	Okres karencji  * |
4.	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki

Wysokość transz pożyczki

Termin wypłaty
dd/mm/rrrr

I transza | |
II transza | |
III transza | |
5.	Proponowane terminy spłaty oraz wysokość rat pożyczki*
Lp. | Kwota | Data
6.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki
a.	Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową | X

b.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)

c.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej |
d.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej |
e.	Gwarancja bankowa bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy |
f.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie |
g.	Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego |
h.	Poręczenie |
7.	Szczegółowy opis drugiej formy proponowanego zabezpieczenia

Fundusz zastrzega sobie prawo do powierzenia bankowi badania zdolności kredytowej Wnioskodawcy oraz efektywności zaproponowanych zabezpieczeń. Wnioskodawca zobowiązany jest do współpracy z bankiem w przedmiotowej sprawie.

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Status prawny
	
2) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem przez osoby kierujące jednostką (członków Zarządu, właściciela) upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

4) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b)	finansowe - …………. [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]
 [PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM | DO PONIESIENIA OGÓŁEM

Środki finansowe w latach

Źródła finansowania

201 	
(koszty poniesione po 1 stycznia roku poprzedzającego złożenie kompletnego wniosku o dofinansowanie do dnia
złożenia wniosku do Funduszu)

201 	
(w roku złożenia
wniosku)

201 	
(w latach następnych)

1. Środki własne | | |
2. POŻYCZKI w tym: | | |
- NFOŚiGW | | |
- WFOŚiGW | | |
- Bank | | |
4. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić) | | |
RAZEM | | |
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY POWIERZCHNI ZIEMI
1.	Informacja nt. działalności pro środowiskowej beneficjenta

Laureat (zwycięzca minimum jednej kategorii) nagrody „EKOpozytyw MAZOWSZA” lub wnioskodawca posiada minimum jeden z certyfikatów 
•	ISO 14001:2004 - ZARZĄDZANIE ŚRODOWISKOWE
•	System Zarządzania Środowiskowego (EMS)
EMAS - wspólnotowy system ekozarządzania i audytu

Żadne z powyższych. |
		zaznaczyć w odpowiednim okienku „X” 
2.	Charakterystyka przyrodniczo - ekologiczna terenu, na którym realizowana jest inwestycja 
a)	Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody? 
TAK |
NIE |
Odpowiednie zaznaczyć X
b)	W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt. a) należy wypełnić poniższą tabelką (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)
Nazwa obszaru objętego formą ochrony przyrody |
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze |

c)	Powierzchnia gminy/powiatu objęta ochroną obszarową NATURA 2000
Procentowa powierzchnia gminy / powiatu objęta ochroną obszarową NATURA 2000 |

3.	Czy realizowane zadanie ujęte jest w Wojewódzkim Planie Gospodarki Odpadami
TAK |
NIE |
Odpowiednie zaznaczyć X
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK informację należy potwierdzić stosownym wyciągiem z ww. dokumentu.

4.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania
a)	Informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).**

•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie | | prawomocne |
•	………………………………. | | prawomocne |

b)	Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	ocena oddziaływania na środowisko |
•	dokumentacja projektowa |
•	ekspertyzy, audyty, opinie |
•	…………………………………. |

Odpowiednie zaznaczyć X
**wypełnić, jeśli dotyczy zadania 

V. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 
1.	Opis stanu istniejącego
(opisu należy dokonać zgodnie z uwagami zamieszczonymi w poniższej tabeli)
2.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(opisu należy dokonać zgodnie z uwagami zamieszczonymi w poniższej tabeli)
Uwagi:

Nazwa programu

Opis stanu istniejącego (dotyczy pkt. 2)

Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy 
(dotyczy pkt. 3)

Budowa i rozbudowa instalacji służących zagospodarowaniu odpadów w ramach Wojewódzkiego Planu Gospodarki Odpadami dla Mazowsza na lata 
2012-2017 z perspektywą lat 2018-2023 
Nr 2016-OZ-13

charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji wraz z uzasadnieniem

dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem

VI. POZOSTAŁE DANE FINANSOWE
1.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy
a)	Data rozpoczęcia działalności |
b)	Sektor, w którym prowadzona jest działalność |
c)	Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku oraz na koniec dwóch poprzednich lat |

2.	Informacje o zaciągniętych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach 
a)	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg. stanu w dniu wypełnienia wniosku)
•	Przeznaczenie kredytu/pożyczki
•	Nazwa i siedziba kredytodawcy/pożyczkodawcy
•	Niespłacona kwota kredytu/ pożyczki [tys. zł]
•	Harmonogram spłaty kredytu/pożyczki wraz z odsetkami
………..r. |
………..r. |
………..r. |
………..r. |
………..r. |
•	prawne formy zabezpieczenia w/w zobowiązań
b)	Udzielone poręczenia
•	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń
•	Kwota poręczeń |
•	Harmonogram spłaty potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń
………..r. |
………..r. |
………..r. |
………..r. |
………..r. |
c)	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni
3.	Sytuacja finansowa wnioskodawcy – dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki (zgodnie z informacjami podanymi w pkt 1 wniosku tj. DANE FINANSOWE)
Wyszczególnienie | 2014 r. | 2015 r. | Planowany w roku 2016 r. | Planowany w roku 2017r. | Planowany w roku ….(okres spłaty)
1.Przychody ogółem: | | | | |
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług | | | | |
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów | | | | |
c) pozostałe przychody operacyjne | | | | |
d) przychody finansowe | | | | |
2.Koszt ogółem z tego: | | | | |
a) koszty działalności operacyjnej | | | | |
b) w tym: amortyzacja | | | | |
c) pozostałe koszty operacyjne | | | | |
d) koszty finansowe | | | | |
e) w tym: odsetki od pożyczek | | | | |
3.Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-) | | | | |
4.Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-) | | | | |
5.Zdolność do rozwoju | | | | |

6.Rentowność majątku (ROA)
 wynik finansowy netto x 100
         aktywa ogółem

7.Rentowność netto
  wynik finansowy netto x 100
         przychody ogółem

8.Wskaźnik płynności finansowej I stopnia
 aktywa obrotowe - należności z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania krótkoterm. Powyżej 12 msc.

9.Wskaźnik płynności finansowej II stopnia
 aktywa obrotowe – zapasy –kr.term.RMK czynne- należ.z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.

10.Złota reguła bilansowa
 (kapitały własne) + (rezerwy długoterminowe) x 100
                           aktywa trwałe

11.Złota reguła finansowa
  kapitały własne x 100
             kapitał obcy

VII. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto) |
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto) |
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”
2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	

a)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym sektorowym w rozumieniu art. 3 ust. 1 w zw. z art. 132 ustawy Prawo zamówień publicznych udzielający zamówienia o wartości przekraczającej kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca nie będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych lub zamawiający tzw. „sektorowy” (będący co do zasady zamawiającym z art. 3 ust. 1 ustawy Pzp) ale udzielający zamówienia o wartości nie przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury:

•	tzw. „rozeznania rynku” do 60.000 zł wartości szacunkowej zamówienia.
•	w drodze przetargu, o których mowa w art. 70^1 – 70^5 Kodeksu cywilnego powyżej 60.000 zł wartości szacunkowej zamówienia 

zgodnie z Zaleceniami dotyczącymi procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW 
w Warszawie, dostępnymi na stronie internetowej www.wfosigw.pl, których treść jest mi znana.
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.

Lp.

Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)

Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)

Nazwa firmy

Razem |

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. 

4.	O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie pożyczki nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam) |
NIE  (zalegam) |
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam) |
NIE  (zalegam) |
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
		
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

       	
7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:

Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyło się/odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane

8.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka 
……………………..………… przy ul .…………………… w ……………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

9.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji. 

10.	OŚWIADCZENIE O LOKALIZACJI INWESTYCJI:

Oświadczam, że inwestycja jest/nie jest* zlokalizowana na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody.
3.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI REGULAMINU PROGRAMU

Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem Programu pn. „Budowa i rozbudowa instalacji służących zagospodarowaniu odpadów w ramach Wojewódzkiego Planu Gospodarki Odpadami dla Mazowsza na lata 2012- 2017 z perspektywą lat 2018-2023”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:	niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie każdej strony oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz regulaminem Programu 2016-OZ-13.