DANE FINANSOWE WNIOSKU O POŻYCZKĘ/DOTACJĘ, SKŁADANEGO 
PRZEZ JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO I OSOBY FIZYCZNE NIE PROWADZĄCE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

I.	Dokumenty niezbędne w przypadku wniosku o dotację:
1.	Wypełniony druk C (wg. wzoru).

II.	Dokumenty niezbędne w przypadku wniosku o pożyczkę:
1.	Wypełniony druk C (wg. wzoru) wraz z załącznikami:
a) Uchwała Rady Gminy/Powiatu w sprawie zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie.
b) Opinia Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat/Województwo.

Druk C
Dotyczy wniosków o pożyczkę i dotację

1.	Wnioskowana kwota pożyczki/dotacji*		

2.	Okres spłaty pożyczki *		

3.	Okres karencji *		

4.	Terminy wypłat i wysokość rat dotacji*	
Wysokość raty dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza		
II transza		
III transza		

5.	Terminy wypłat i wysokość rat pożyczki*	
Wysokość raty pożyczki	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza		
II transza		
III transza		

6.	Proponowane terminy spłaty oraz wysokość rat pożyczki*	
Wysokość raty	Termin spłaty
dd/mm/rrrr	

		

7.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki/ dotacji*	
Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową		

……........,dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy