Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWO-EKOLOGICZNE

I.	 NAZWA ZADANIA 

II.	 SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Stan i rodzaj zadania
(należy podać czy jest to zadanie nowo rozpoczynane – w rozumieniu, że nie było objęte dofinansowaniem środkami Funduszu, czy kontynuowane – objęte w okresie poprzednim dofinansowaniem środkami)

Opis stanu istniejącego przed rozpoczęciem zadania
(opis stanu istniejącego oraz dotychczas wykonane działania, uzasadnienie podjęcia realizacji zadania oraz przewidywane skutki zaniechania jego realizacji (wpływ na pogorszenie stanu obiektu/środowiska, wzrost kosztu realizacji zadania w przyszłości itp.),

III.	 WSKAŹNIKI:

1.	Przedmiot dofinansowania
(należy określić przedmiot dofinansowania: pomniki przyrody, parki zabytkowe, drzewa stare lub pod ochroną Konserwatora Zabytków, zakładanie terenów zielonych, uzupełnianie nasadzeń) 
	
2.	Lokalizacja zadania
(należy określić charakterystykę obszaru: Obszary NATURA 2000, Park Narodowy, Parki Krajobrazowe, rezerwaty przyrody, inne formy ochrony) 

3.	Zasięg działania
(należy podać czy zadanie ma zasięg: regionalny, powiatowy, ponad gminny, gminny, lokalny) 
	
4.	Przygotowanie zadania
(należy podać stopień przygotowania zadania: kompletne, zaawansowane, faza projektowa) 
	
5.	Wielkość dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie
(należy określić w „%” wielkość dofinasowania Funduszu w odniesieniu do kosztów kwalifikowanych) 
	
6.	Źródła finansowania
(należy podać inne źródła finansowania zadania – jeśli istnieją) 

IV. Oświadczenie dla wnioskodawcy, który nie złożył oświadczenia w Module A1 w części V pkt 1 składane przez:

1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *
lub
2.	Wnioskodawcę, który nie jest zamawiającym o którym mowa w oświadczeniu z pkt 1 lub jest zamawiającym tzw. sektorowym, ale wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu poniższych procedur:
   a) w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego przy zamówieniach o wartości dofinansowania ze środków Funduszu przekraczającej: 
-  60.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki  
- 250.000,00 pln - dla pożyczki nie podlegającej umorzeniu*
   b) w drodze rozeznania rynku, które winno być przeprowadzone w przypadku kiedy wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
- 10.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 
lub

3.	Wnioskodawcę, który jest osobą fizyczną, nie prowadzącą działalności gospodarczej. 
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień, których wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
-  10.000, 00 pln. - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 
będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej (chyba, że dla danej czynności zastrzeżona jest inna forma) oraz przy zastosowaniu procedury rozeznania rynku.

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
*niewłaściwe skreślić.

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOSiGW w Warszawie.

V.	WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:
1.	Karta efektu ekologicznego (załącznik Nr 1B).
2.	Dla przedsięwzięć dotyczących:
•	rewitalizacji zespołów parkowych i pałacowo-ogrodowych, należy dołączyć kopię wpisu do rejestru zabytków oraz stanowisko/zgodę właściwego terenowo Konserwatora Zabytków,
•	obiektów lub obszarów chronionych należy dołączyć dokument potwierdzający objęcie ochroną prawną.
•	zgoda właściciela bądź zarządcy terenu, na terenie, którego realizowane będzie przedmiotowego zadanie.
3.	Kserokopie decyzji przyznających pomoc finansową z innych źródeł – jeśli istnieją.