……………………… dnia ,……..…………

Nr wniosku w PROLAN							            Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WYSTĄPIENIE O UMORZENIE POŻYCZKI
(bez wskazywania zadania umorzeniowego)

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy:
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	
Status prawny:
	
Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

II.	DANE O POŻYCZCE WNIOSKOWANEJ DO UMORZENIA

Numer umowy pożyczki		
Nazwa zadania	
	
Kwota pożyczki [w zł]		
Wnioskowana kwota umorzenia [w zł]		

III.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH:

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

2.	PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek nie może zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania:
Prosimy o dokładne wypełnienie i parafowanie stron wniosku.