……………………… dnia ,……..…………

			
Nr wniosku w PROLAN							            Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O UMORZENIE POŻYCZKI
 (ze wskazywaniem zadania umorzeniowego)

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy:
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	
Status prawny:
	
Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
II.	
DANE O POŻYCZCE WNIOSKOWANEJ DO UMORZENIA

Numer umowy pożyczki		
Nazwa zadania	
	
Kwota pożyczki [w zł]		
Wnioskowana kwota umorzenia [w zł]		

III.	ZADANIE NA KTÓRE ZOSTANĄ PRZEZNACZONE ŚRODKI Z UMORZENIA

Nazwa zadania na które zostaną przeznaczone środki z umorzenia części:	

Krótka charakterystyka zadania:	

Termin wykonania i rozliczenia finansowego ww. zadania wraz z protokołem odbioru ostatecznego prac i przekazania do eksploatacji (nie później niż 3 lata od daty faktycznego umorzenia).	
do dnia ..........................	

IV.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA VAT-u:

Kwota VAT-u zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot VAT-u): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
*Odpowiednie zaznaczyć X

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/ WYKONAWCÓW:

Oświadczamy, że środki z umorzenia zostaną wydatkowane na zadanie, którego wykonawca zostanie/został wyłoniony zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych.

3.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH:

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

4.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji oraz 
w zakresie trwałości projektu. 

5.	PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek (w tym załączniki do wniosku) nie może zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	zabezpieczenie zwrotu równowartości umorzonej warunkowo kwoty stanowi weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową,
•	prosimy o dokładne wypełnienie i parafowanie każdej ze stron niniejszego wniosku oraz załączenie wszystkich wymaganych dokumentów,
•	niekompletne wnioski o umorzenie pożyczki nie będą rozpatrywane,
•	środki Funduszu (pochodzące z umorzenia) mogą być wykorzystane na zadania określone w „Zasadach udzielania dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie.
•	środki z umorzenia mogą być rozliczone fakturami wystawionymi po dacie decyzji Zarządu o umorzeniu.

Do wniosku o umorzenie pożyczki należy dołączyć niżej wymienione dokumenty:

1)	Uchwała Rady Gminy/Powiatu w sprawie powołania Skarbnika.
2)	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta/ Burmistrza/ Prezydenta wraz z dokumentem podpisanym przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta/ Burmistrza/ Prezydenta.
3)	Uchwały Rady Powiatu w sprawie wyboru członków Zarządu.
4)	Uchwały Zarządu Powiatu wskazujące członków Zarządu do dokonania czynności prawnych.
5)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności 
gospodarczej.
6)	Statut, umowę spółki lub inne.
7)	Właściwe prawomocne decyzje administracyjne tj. pozwolenia na użytkowanie lub zgłoszenie do właściwego Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego oraz 
pozwolenia wodnoprawne w przypadku gdy nie były przedkładane na etapie rozliczenia końcowego.
8)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9)	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej.