Nr i data wpływu wniosku
……………………………..
Nr wniosku wg Prolan
…………………………….
………………………. dnia………………….

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA
i GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O UMORZENIE POŻYCZKI nr………………
/dotyczy umów pożyczek zawartych przed 01.01.2011r./
	
WNIOSKODAWCA
1)	Pełna nazwa 	
	…………………………………………………………………………………………
2)	Status prawny ...................................................................................................................
	…………………………………………………………………………………………
3)	Adres (w tym gmina, powiat), e-mail…………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………
4)	Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób wskazanych do składania oświadczeń woli 
w imieniu Wnioskodawcy …………………………...……………………………….
	…………………………………………………………………………………………..
5)	Imię i nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy
	…………………………………………………………………………………………..
	telefon ……………………………………….. fax ……………………………………..
6)	Nazwa banku i nr rachunku podstawowego
................................................................................................................................................................................................................................................................................................

NIP…………………………………………	REGON.....................................................................

DANE O POŻYCZCE WNIOSKOWANEJ DO UMORZENIA

NUMER UMOWY POŻYCZKI …………………………………………………………………..................................................
NAZWA ZADANIA
…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KWOTA POŻYCZKI [w zł] ...………………………………………………………………………………………………….

WNIOSKOWANA KWOTA UMORZENIA [w zł] …………………………………………………………………………………………………….

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	zabezpieczenie zwrotu równowartości umorzonej warunkowo kwoty stanowi weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową,
•	prosimy o dokładne wypełnienie i parafowanie każdej ze stron niniejszego wniosku oraz załączenie wszystkich wymaganych dokumentów,
•	niekompletne wnioski o umorzenie pożyczki nie będą rozpatrywane,
•	środki Funduszu (pochodzące z umorzenia) mogą być wykorzystane na zadania 
określone w „Zasadach udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków WFOŚiGW w Warszawie.
•	środki z umorzenia mogą być rozliczone fakturami wystawionymi po dacie decyzji 
Zarządu o umorzeniu.

Do wniosku o umorzenie pożyczki należy dołączyć niżej wymienione dokumenty:

1)	Uchwała Rady Gminy/Powiatu w sprawie powołania Skarbnika.
2)	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta/ Burmistrza/ Prezydenta wraz z dokumentem podpisanym przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta/ Burmistrza/ Prezydenta.
3)	Uchwały Rady Powiatu w sprawie wyboru członków Zarządu.
4)	Uchwały Zarządu Powiatu wskazujące członków Zarządu do dokonania czynności prawnych.
5)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności 
gospodarczej.
6)	Statut, umowę spółki lub inne.
7)	Właściwe prawomocne decyzje administracyjne tj. pozwolenia na użytkowanie lub zgłoszenie do właściwego Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego oraz 
pozwolenia wodnoprawne w przypadku gdy nie były przedkładane na etapie rozliczenia końcowego.
8)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9)	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej.

I. Opis zadania, na które zostaną przeznaczone środki z umorzenia.

1. Środki z umorzenia części pożyczki zostaną przeznaczone na realizację zadania pn. ......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Krótka charakterystyka zadania: .................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Termin wykonania i rozliczenia finansowego zadania /z pkt 1/ wraz z protokołem odbioru ostatecznego prac i przekazania do eksploatacji do dnia .......................... /nie później niż 2 lata od daty faktycznego umorzenia/.

II. Oświadczenia Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczenia podatku VAT.

OŚWIADCZENIE

Kwoty podatku VAT zapłacone w związku z realizacją zadania wskazanego w rozdziale I, 
którego dotyczy wniosek są / nie są* kosztem (podlegają / nie podlegają* rozliczeniu 
z Urzędem Skarbowym) dla pożyczkobiorcy.

………….……………dnia ………………..r.		        …………….………………………………...
miejscowość					            Podpis i pieczęć Wnioskodawcy (osoba upoważniona)

III. Oświadczenia Wnioskodawcy.

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o umorzenie pożyczki oświadczam(y), że:
1.	środki z umorzenia zostaną wydatkowane na zadanie, którego wykonawca 
zostanie/został wyłoniony zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych;
2.	nie zalegam(y) z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska;
3.	potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), że w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) się do 
naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

………….……………dnia ………………..r.		        …………….………………………………...
miejscowość					            Podpis i pieczęć Wnioskodawcy (osoba upoważniona)

IV. Oświadczenie dotyczące zgody na przetwarzanie danych osobowych (w przypadku gdy z wnioskiem o umorzenie występuje osoba fizyczna powinna wypełnić poniższe oświadczenie).

OŚWIADCZENIE

Oświadczam/my, że wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie z siedzibą 
w Warszawie przy ul. J.S. Bacha 2, w celu podjęcia przez Fundusz niezbędnych działań związanych z rozpatrzeniem wniosku o umorzenie pożyczki.

Niniejsze oświadczenie składam/my dobrowolnie i oświadczam, że zostałem/liśmy poinformowany/ni o uprawnieniach przysługujących mi/nam na podstawie przepisów Ustawy 
o ochronie danych osobowych, a zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawiania.

………….……………dnia ………………..r.		…………….………………………………...
miejscowość							Podpis i pieczęć Wnioskodawcy