……………………… dnia ,……..…………

			
Nr wniosku w PROLAN							            Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O UMORZENIE POŻYCZKI
(bez wskazywania zadania umorzeniowego)

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy:
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	
Status prawny:
	
Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

II.	DANE O POŻYCZCE WNIOSKOWANEJ DO UMORZENIA

Numer umowy pożyczki		
Nazwa zadania	
	
Kwota pożyczki [w zł]		
Wnioskowana kwota umorzenia [w zł]		

III.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH:

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

2.	PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek (w tym załączniki do wniosku) nie może zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	prosimy o dokładne wypełnienie i parafowanie każdej ze stron niniejszego wniosku oraz załączenie wszystkich wymaganych dokumentów,
•	niekompletne wnioski o umorzenie pożyczki nie będą rozpatrywane.

Do wniosku o umorzenie pożyczki należy dołączyć niżej wymienione dokumenty:

1)	Właściwe prawomocne decyzje administracyjne tj. pozwolenia na użytkowanie lub zgłoszenie do właściwego Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego oraz 
pozwolenia wodnoprawne w przypadku gdy nie były przedkładane na etapie rozliczenia końcowego.
2)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
3)	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej.