dnia,……………

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY WÓD 
(dla podmiotów innych niż jednostki samorządu terytorialnego)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość:	Nr pozwolenia na budowę…	Nr działek …	
	Nr pozwolenia na budowę…	Nr działek …	

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie				
	pożyczki	…………………	[PLN]	
1.	Wnioskowana kwota pożyczki		
2.	Okres spłaty pożyczki 		
3.	Okres karencji 		
4.	Harmonogram wypłaty pożyczki	
Wysokość transz pożyczki	Termin wypłaty do
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
5.	Harmonogram spłaty pożyczki 	

Wysokość raty pożyczki	Termin spłaty do
dd/mm/rrrr	
I rata			
II rata			
6.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki 	
a.	Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową	X	
b.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)		
c.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
d.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
e.	Gwarancja bankowa należytego wykonania umowy, nieodwołalna, bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy		
f.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie		
g.	Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego		
h.	Poręczenie		
i.	Inne proponowane formy zabezpieczenia 		
7.	Szczegółowy opis drugiej formy proponowanego zabezpieczenia	

Fundusz zastrzega sobie prawo do powierzenia bankowi badania zdolności kredytowej Wnioskodawcy oraz efektywności zaproponowanych zabezpieczeń. Wnioskodawca zobowiązany jest do współpracy z bankiem w przedmiotowej sprawie.

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Status prawny
	
2) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
3) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem przez osoby kierujące jednostką (członków Zarządu, właściciela) upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

4) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III.	CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Wnioskowana data osiągnięcia efektu ekologicznego

	

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

	
b)	finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków 
oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto):
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

	PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	od dnia 01.01.2017r. do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku	w 2018r.
(od dnia złożenia wniosku)	 w latach następnych	
1.	Środki własne
				
2. POŻYCZKA z WFOŚiGW:				
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)				
RAZEM				
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane.

IV. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA

1.	Opis stanu istniejącego i uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia (charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń chroniących środowisko z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań):

	

2.	Opis realizowanego zadania i zakres rzeczowy (należy wypełnić część dotyczącą realizowanego zadania oraz usunąć z punktu 2 podpunkty niedotyczące realizowanego zadania)
2.1.	Kanalizacja sanitarna
a)	średniodobowa ilość ścieków przyjętych do oczyszczalni 
w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	……..	m3/d	
b)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	……..	RLM	
c)	długość kanalizacji będąca przedmiotem wniosku, w tym:	……..	mb	
	- kanalizacja grawitacyjna (długość w rozbiciu na średnice)	……..	mb	
	- kanalizacja ciśnieniowa (długość w rozbiciu na średnice)	……..	mb	
	- kanalizacja podciśnieniowa (długość w rozbiciu na średnice)	……..	mb	
d)	przepompownie	……..	szt.	
e)	odbiornik ścieków (oczyszczalnia, do której będą odprowadzane ścieki)	……………….	
f)	stworzenie możliwości wykonania przyłączy	……..	szt.	
g)	liczba podłączonych budynków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	……..	szt.	
h)	liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania	……..	szt.		szt.	
i)	inne informacje	
2.2 	Podłączenia budynków do zbiorczej sieci kanalizacji sanitarnej
a)	średniodobowa ilość ścieków przyjętych do oczyszczalni w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku	……..	m3/d	
b)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków	……..	RLM	
c)	liczba przyłączy do budynków	……..	szt.	
d)	długość przyłączy:	……..	mb	
	- grawitacyjnych	……..	mb	
	- ciśnieniowych	……..	mb	
e)	odbiornik ścieków (oczyszczalnia, do której będą odprowadzane ścieki)	………………..	
f)	liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania	……..	szt.	
g)	inne informacje (opis sieci kanalizacji sanitarnej, do której planuje się wykonanie podłączeń - w przypadku nowobudowanej należy podać planowany termin zakończenia i przekazania do eksploatacji)	
2.3. 	Kanalizacja deszczowa
a)	długość kanalizacji  będąca przedmiotem wniosku	………	mb	
b)	powierzchnia zlewni (wg projektu)	………	ha	
c)	odbiornik ścieków		
d)	separator substancji ropopochodnych		szt. 	
e)	urządzenia pomiarowe		szt.	
f)	pojemność zbiornika retencyjnego		m3	
g)	inne informacje	
2.4. 	Oczyszczalnia ścieków
a)	docelowa przepustowość projektowanej/modernizowanej oczyszczalni ścieków Q	
……….	
m3/d	
b)	równoważna liczba mieszkańców wg projektu	……….	RLM	
c)	przepustowość projektowanej/modernizowanej oczyszczani ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego Q	
……….	
m3/d	
d)	równoważna liczba mieszkańców na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	
……….	
RLM	
e)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	
……….	
RLM	
– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego

	

2.5. 	Podczyszczalnia ścieków
a)	docelowa przepustowość projektowanej/modernizowanej podczyszczani ścieków Q	
……….	
m3/d	
b)	odbiornik ścieków (oczyszczalnia do której będą odprowadzane ścieki)	
…………………………	
– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego

	

2.6	Przydomowe oczyszczalnie ścieków
a)	liczba przydomowych oczyszczalni ścieków	………	szt.	
b)	łączna przepustowość oczyszczalni ścieków	………	m3/d	
c)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków	………	RLM	
d)	liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania	
………	
szt.	
2.7	 Sprzęt
Samochody lub pojazdy do czyszczenia, udrażniania i konserwacji kanalizacji, wozy asenizacyjne, koparko-ładowarki na potrzeby oczyszczalni ścieków
parametry techniczne:

	
cele wykorzystania sprzętu wymienionego powyżej:

	
2.8 	Inne przedsięwzięcia

	
3.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).
•	ostateczne pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	
•	ostateczne pozwolenie wodno-prawne

	
•	do realizacji zadania nie są wymagane żadne decyzje administracyjne	

	
•	uwagi:
………………………………………….		

Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania:
•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	
4.	Procent skanalizowania/ zwodociągowania Gminy
	Przed realizacją zadania	Po zakończeniu realizacji zadania	
Procent zwodociągowania gminy		-	
Procent skanalizowania gminy			

5.	Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze aglomeracji 
TAK		
NIE		

Poniższe należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)
Nazwa aglomeracji		
Numer załącznika KPOŚK		
Numer i data wydania decyzji administracyjnej wyznaczającej aglomerację		

6.	Nazwa jednostki przyjmującej realizowany obiekt do eksploatacji (w przypadku planowanego przekazania majątku, wytworzonego w wyniku realizacji zadania, 
do eksploatacji  innemu podmiotowi, należy podać formę prawną tej jednostki 
oraz sprecyzować w jakiej formie oraz w jakim terminie nastąpi przekazanie, 
w szczególności czy planowane jest przeniesienie własności środka trwałego na inny podmiot).

	

Uwaga dotycząca szczegółowej charakterystyki zadania: 
W celu udokumentowania wykonania zadania w pełnym zakresie oraz osiągnięcia efektu ekologicznego po zakończeniu realizacji inwestycji wymagane będą dokumenty wymienione w kartach efektu ekologicznego.

V. POZOSTAŁE DANE FINANSOWE 
1.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy
a)	Data rozpoczęcia działalności		
b)	Sektor, w którym prowadzona jest działalność		
c)	Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku oraz na koniec dwóch poprzednich lat		
2.	Informacje o zaciągniętych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach 
a)	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg. stanu w dniu wypełnienia wniosku)	
•	Przeznaczenie kredytu/pożyczki	

•	Nazwa i siedziba kredytodawcy/pożyczkodawcy 	

•	Niespłacona kwota kredytu/ pożyczki [tys. zł]	

•	Harmonogram spłaty kredytu/pożyczki wraz z odsetkami 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
•	prawne formy zabezpieczenia w/w zobowiązań	

	
b)	Udzielone poręczenia	
•	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń 	

	
•	Kwota poręczeń		
•	Harmonogram spłaty potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
c)	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni	

	

3.	Sytuacja finansowa wnioskodawcy – dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki (zgodnie z informacjami podanymi w pkt I wniosku tj. DANE FINANSOWE)
Wyszczególnienie 	2016 r.	2017 r.	Planowane w roku 2018 r. 	Planowane w roku 2019 r.	Planowane w roku ….(okres spłaty)  	
1.Przychody ogółem:						
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług						
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów						
c) pozostałe przychody operacyjne						
d) przychody finansowe						
2.Koszt ogółem z tego:						
a) koszty działalności operacyjnej						
b) w tym: amortyzacja						
c) pozostałe koszty operacyjne						
d) koszty finansowe						
e) w tym: odsetki od pożyczek						
3.Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-)						
4.Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-)						
5.Zdolność do rozwoju						
6.Rentowność majątku (ROA)
 wynik finansowy netto x 100
         aktywa ogółem					
	
7.Rentowność netto
  wynik finansowy netto x 100
         przychody ogółem					
	
8.Wskaźnik płynności finansowej 
I stopnia
 aktywa obrotowe - należności z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterminowe – zobowiązania krótkoterminowe powyżej 12 msc.					
	
9.Wskaźnik płynności finansowej II stopnia
 aktywa obrotowe – zapasy –krótkoterminowe RMK czynne- należności z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterminowe – zobowiązania z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.					
	
10.Złota reguła bilansowa
 (kapitały własne) + (rezerwy długoterminowe) x 100
                           aktywa trwałe 						
11.Złota reguła finansowa
  kapitały własne x 100
             kapitał obcy					

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 
TAK  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW / WYKONAWCÓW:	

a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 
2004 r.  Prawo zamówień publicznych.

Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji 
i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę), należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH 

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska 
oraz przepisów szczególnych. 

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	
Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	
6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU 
ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy 
na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) 
lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu 
na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy 
na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej 
z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania 
ze środków Funduszu ze względu na:
			
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:

Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane w realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

8.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ

Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka 
nr ………………… przy ul. .…………………… w ……………… wynikające 
z tytułu:
1)	własności
2)	współwłasności
3)	użytkowania wieczystego
4)	dzierżawy
5)	inne (wymienić) 
zgodnie z dokumentem ………………………………………………………………
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
Nr księgi wieczystej: …………………………………………………………………...

9.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji oraz w okresie trwałości zadania. 

10.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI REGULAMINU PROGRAMU

Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem programu, w ramach którego wniosek został złożony, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się 
do ich przestrzegania.

11.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA INFORMACJI STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA 

Oświadczam, że informacje zawarte w przedłożonych do WFOŚiGW w Warszawie dokumentach (nazwa zadania: ……..), na podstawie których przyznane zostało dofinansowanie, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy 
z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r.,
Nr 153, poz. 1503 ze zm.), w następującym zakresie, 
•	……………………………………………………..
•	……………………………………………………..
•	……………………………………………………..
•	……………………………………………………..

Jestem świadomy/a, że brak zastrzeżenia przedmiotowych  informacji może spowodować konieczność ich udostępnienia podmiotom trzecim w oparciu o przepisy ustawy o dostępie do informacji publicznej.

VII. PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek (w tym załączniki do wniosku) nie mogą zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:	
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie każdej strony 
oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz ogłoszonymi regulaminami programów.