`	
	Wniosek o dofinansowanie w trybie indywidualnym	

LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU – dla JST 	

WNIOSKODAWCA: …………………………………………………………………………..
NAZWA ZADANIA: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

		WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.		Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (Załącznik nr 1)				
2.		Karta efektu ekologicznego wraz z wyliczeniami (Załącznik nr 2)				
3.		Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3)				
4.		Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.				
5.		Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne Potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania)				
6.		Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony)				
7.		Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)				
8.		Informacja z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.				
9.		Uchwała Rady Gminy/Powiatu w sprawie zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie.(dot. Pożyczki)				
10.		Opinia Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat/Województwo (dot. Pożyczki)				
11.		Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  w przypadku pożyczki musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.				
12.		Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem.				
13.		Odstępstwa od Instrukcji Promocji Funduszu				
14.		Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych niezbędne do realizacji inwestycji:
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	pozwolenie wodno-prawne,
inne (wymienić) – potwierdzone za zgodność z oryginałem				
15.		Dokumenty potwierdzające lokalizację inwestycji 
na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody  - jeśli dotyczy				
16.		Inne wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie				

………………………				         
data i podpis z pieczątka pracownika