LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU1 - JST	

WNIOSKODAWCA: …………………………………………………………………………..
NAZWA ZADANIA: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

	WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.		Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski /wynik przetargu/umowę z wykonawcą bądź inny dokument (Załącznik nr 1)				
2.		Karta efektu ekologicznego wraz z wyliczeniami (Załącznik nr 2)				
3.		Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr 3)				
4.		Dokumenty, na podstawie których umorzenie ulega zwiększeniu – zgodnie z regulaminem Programu (np. protokoły odbioru prac, umowy z wykonawcami prac)				
5.		Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym) tj. faktury, rachunki, potwierdzenia zapłaty za wykonane prace, protokoły itp.				
6.		Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).				
7.		Kosztorys zadania lub inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).				
8.		Umowy z wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).				
9.		Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.				
10.		Uchwałę Rady Gminy/Powiatu w sprawie zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie.				
11.		Opinię Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat/Województwo.				
12.		Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  (wybór oraz ślubowanie Wójta, Burmistrza, Prezydenta Miasta, wybór Starosty Powiatu, wybór Skarbnika) oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. 
Pełnomocnictwo  w przypadku pożyczki musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.				
13.		Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych niezbędnych do realizacji inwestycji:*
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	inne (wymienić) – 
potwierdzone za zgodność z oryginałem
*załączyć jeśli dotyczy				
14.		Audyt energetyczny - W przypadku zadań dotyczących termomodernizacji, których koszt całkowity inwestycji  przekracza kwotę 50 tys. zł.				
15.		Uzgodniona dokumentacja techniczna - dokumentacja zawierająca zakres rzeczowy i potwierdzająca efekt ekologiczny (kserokopia potwierdzona „za zgodność z oryginałem”)				
16.		- Kolektory powinny posiadać certyfikat wydany przez akredytowaną jednostkę certyfikującą o zgodności z normą PN-EN 12975-1: „Słoneczne systemy grzewcze i ich elementy – kolektory słoneczne – Część 1: Wymagania ogólne”, którego integralną częścią powinno być sprawozdanie z badań kolektorów, przeprowadzonych zgodnie z normą PN-EN ISO 9806 „Energia słoneczna – Słoneczne kolektory grzewcze – Metody badań”  wykonane przez akredytowane laboratorium badawcze lub europejski znak jakości „SOLAR KEYMARK” nadany przez jednostkę certyfikującą.

- Moduły fotowoltaiczne powinny posiadać jeden z certyfikatów zgodności z normą:  PN-EN 61215 „Moduły fotowoltaiczne (PV) z krzemu krystalicznego do zastosowań  naziemnych - Kwalifikacja konstrukcji i aprobata typu” lub  PN-EN 61646 „Cienkowarstwowe naziemne moduły fotowoltaiczne (PV) - Kwalifikacja konstrukcji i zatwierdzenie typu”, lub z normami równoważnymi, wydany przez właściwą jednostkę certyfikującą (wielkość zainstalowanej mocy nie może być większa od mocy określonej w wydanych warunkach przyłączenia do sieci elektroenergetycznej).
- Pompa ciepła powinna posiadać certyfikat lub raport z badań potwierdzający wartość współczynnika COP zmierzonego zgodnie z jedną z następujących norm: zgodność z normą PN-EN 14511, zgodność z normą PN-EN 12309, zgodność z normą PN-EN 16147 lub zgodność z normą PN-EN 15879-1.

*załączyć jeśli dotyczy				
17.		Inne dokumenty wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie				

	

         ………………………				         
data i podpis z pieczątka pracownika	                                	
UWAGA:
W przypadku gdy Beneficjent realizuje inwestycję w formule „zaprojektuj i wybuduj” i na dzień złożenia wniosku nie posiada dokumentów wymienionych w pkt. 13 i 14, jest zobowiązany dostarczyć je na późniejszym etapie realizacji zadania.