LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU 

O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI
(dla jednostek samorządu terytorialnego i ich związków)	
Tytuł programu:
1.	Realizacja przedsięwzięć z zakresu gospodarki ściekowej realizowanych w aglomeracjach ujętych w Krajowym Programie Oczyszczania Ścieków Komunalnych.
2.	Zadania z zakresu ochrony wód.	Nr programu 
OW-1
OW-2	

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

		WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	nie dotyczy/
uwagi	
1.		Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o dokumenty wymienione w pkt 7 lub wynik przetargu (Załącznik nr 1)				
2.		Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2)				
3.		Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3)				
4.		Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.				
5.		Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające 
w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania)				
6.		Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony)				
7.		Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)				
8.		Informacja z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.				
9.		Uchwała Rady Gminy/Powiatu w sprawie zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie.				
10.		Opinia Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat/Województwo 				
11.		Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  w przypadku pożyczki musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.				
12.		Kserokopie ostatecznych decyzji administracyjnych niezbędnych do realizacji inwestycji:
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	pozwolenie wodno-prawne,
•	inne (wymienić) 
potwierdzone za zgodność z oryginałem.				
13.		Certyfikat zgodności z normą z normą PN-EN 12566-3+A2:2013 (urządzenia powinny posiadać znak B lub CE) - dot. budowy przydomowych oczyszczalni ścieków.				
14.		Uzgodniona dokumentacja techniczna (część technologiczna) – oryginał do wglądu lub kserokopia dokumentacji zawierającej opis zakresu rzeczowego i efektu ekologicznego (potwierdzona za zgodność z oryginałem).				
15.		Szkic/schemat poglądowy usytuowania inwestycji.				
16.		Fragment dokumentu potwierdzającego ujęcie zadania w dokumentach i programach strategicznych.				
17.		Kserokopia decyzji administracyjnej wyznaczająca aglomerację wraz z załącznikiem graficznym z naniesioną inwestycją – dot. budowy sieci kanalizacji sanitarnej, budowy oczyszczalni ścieków i podłączeń budynków do sieci kanalizacyjnej				
18.		Inne wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie				

………………………				         ……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika	                                      data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału