Załącznik nr 2

 
			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

KARTA EFEKTU EKOLOGICZNEGO

I.	WNIOSKODAWCA:

II.	NAZWA ZADANIA:

III.	 EFEKT EKOLOGICZNY (wraz z wyliczeniami, jeśli wynika ze specyfikacji zadania)

Potwierdzenie efektu ekologicznego: (prosimy o wskazanie dokumentów potwierdzających możliwe do osiągnięcia wskaźniki efektu ekologicznego w zależności od rodzaju zadania): 

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony w umowie dotacji/pożyczki.

Dnia 	
…………….………………………………...
                                                     		         		Podpis i pieczęć Wnioskodawcy