Załącznik nr 3
DRUK
dla celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych (PIT-8C)
^Podstawa ^prawna: ^ustawa ^z ^dnia ^26 ^lipca ^1991 ^r. ^o ^podatku ^dochodowym ^od ^osób ^fizycznych ^(Dz.U. ^z ^2000 ^r. ^Nr ^14, ^poz. ^176, ^z ^późń. ^zm.)
A.	DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA

^1.	^Nazwisko

^2.	^Pierwsze ^Imię

^3.	^Data ^urodzenia ^(dzień-miesiąc-rok)
__ __-__ __-__ __ __ __

^4.	^PESEL
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

^5.	^Województwo

^6.	^Powiat

^7.	^Gmina | ^8.	^Ulica | ^9.	^Nr ^domu | ^10.	^Nr ^lokalu
^11.	^Miejscowość | ^12.	^Kod ^pocztowy | ^13.	^Poczta

URZĄD SKARBOWY (do którego adresowana będzie informacja, według miejsca zamieszkania podatnika):
……………………………………………………………………………………………………………………….…

B.	OŚWIADCZENIE I PODPIS
^Oświadczam, ^że ^powyższe ^dane ^podałem(-am) ^zgodnie ^ze ^stanem ^faktycznym ^oraz ^że ^są ^mi ^znane ^przepisy ^Kodeksu ^karnego ^skarbowego ^o ^odpowiedzialności ^za ^podanie ^danych ^niezgodnie ^z ^rzeczywistością ^i ^przez ^to ^narażenie ^na ^uszczuplenie ^podatku.

^14.	^Data ^wypełnienia(dzień-miesiąc-rok)
__ __-__ __-__ __ __ __

^15.	^Podpis

My niżej podpisani oświadczamy, że posiadamy wspólnotę ustawową małżeńską oraz składamy wspólne zeznanie 
podatkowe. W związku z powyższym prosimy o wystawienie PIT- 8C dla…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….………………imię i nazwisko

…………….………………………………...
czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy 

My niżej podpisani wskazujemy ………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko

jako osobę do otrzymania dotacji, a tym samym do wystawienia dla niej PIT- 8C.

…………….………………………………...
czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy 

Uwagi 
1)	w przypadku gdy Wnioskodawcą jest więcej niż jedna osoba załącznik powinien zostać wypełniony przez każdą z osób oddzielnie. 

1.	UDZIAŁ PROCENTOWY W NIERUCHOMOŚCI

Imię i Nazwisko | Udział procentowy

…………….………………………………...
czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy 

Małżonkowie którzy mają wspólnotę ustawową małżeńską mogą złożyć oświadczenie że rozliczają się wspólnie i proszą aby PIT 8C został wystawiony na jednego z nich. 

Współwłaściciele mogą złożyć oświadczenie wskazujące jedną osobę do otrzymania dotacji co skutkować będzie wystawieniem PIT 8C jedynie dla tej osoby.