dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA 
I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY ATMOSFERY - Ograniczenie emisji zanieczyszczeń do powietrza poprzez zakup i montaż kolektorów słonecznych, zakup i montaż instalacji fotowoltaicznej, zakup i montaż pomp ciepła
(dla osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej w miejscu realizacji zadania)

NAZWA ZADANIA:
„Zakup i montaż kolektorów słonecznych w domu jednorodzinnym /adres/”

„Zakup i montaż instalacji fotowoltaicznej w domu jednorodzinnym /adres/”

„Zakup i montaż pompy ciepła w domu jednorodzinnym /adres/”

ZADANIE REALIZOWANE W RAMACH PROGRAMU WFOŚiGW w Warszawie pn.:
„Ograniczenie emisji zanieczyszczeń do powietrza poprzez zakup i montaż kolektorów słonecznych, zakup i montaż instalacji fotowoltaicznej, zakup i montaż pomp ciepła”.	

DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY / WNIOSKODAWCÓW 
(proszę wypełnić zgodnie z dokumentem tożsamości)
	Wnioskodawca I	Wnioskodawca II	
Imię / Imiona	
		
Nazwisko			
Stopień pokrewieństwa Wnioskodawców			
Nr PESEL																							
Seria i nr dokumentu tożsamości	Seria ……………… 
Nr …………………	Seria………………
 Nr …………………	
Dane adresowe – adres zameldowania na pobyt stały	ul. ……………………………………..
Nr domu/mieszkania ………………… 
Miejscowość i kod pocztowy: 
…………………………………………	ul. ……………………………………..
Nr domu/mieszkania …………............
Miejscowość i kod pocztowy: 
…………………………………………	
Dane adresowe – adres do korespondencji (proszę wypełnić w przypadku innego adresu niż adres zameldowania)	ul. ……………………………………..
Nr domu/mieszkania ………………… 
Miejscowość i kod pocztowy: 
…………………………………………	ul. ……………………………………..
Nr domu/mieszkania …………............
Miejscowość i kod pocztowy: 
…………………………………………	
E-mail
Nr telefonu	……………………………………..
……………………………………..	……………………………………..
……………………………………..	
Oświadczenie 	1. Pozostaję/nie pozostaję* w związku małżeńskim
2. Pozostaję/nie pozostaję* w ustawowej majątkowej wspólności małżeńskiej z ………………………....	1. Pozostaję/nie pozostaję* w związku małżeńskim
2. Pozostaję/nie pozostaję* w ustawowej majątkowej wspólności małżeńskiej z ……………………...	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy/Wnioskodawców 
Imię: 	 nazwisko: 	 
Telefon 	 tel. komórkowy	 fax 	
e-mail: 	

1)	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy, na które mają być przekazane środki WFOŚiGW:
…………………………………………………………………………………………………...

2)	Osoby wskazane do podpisywania umowy z Funduszem (składania oświadczeń woli; 
w przypadku, gdy Wnioskodawca nie może osobiście podpisać umowy należy dołączyć stosowne pełnomocnictwo – w formie aktu notarialnego albo w formie pisemnej z podpisami notarialnie poświadczonymi):
Imię: ………………… nazwisko: ………………………… PESEL……………….. 
Imię: ………………… nazwisko: ………………………… PESEL………………..
Imię: ………………… nazwisko: ………………………… PESEL………………..
UWAGA: 
W przypadku istnienia między małżonkami wspólności ustawowej małżeńskiej konieczne będzie złożenie podpisów obojga małżonków pod umową o dofinansowanie.

I.	WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA:

Wysokość dofinansowania w formie dotacji:………………………… [PLN]
Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			

II. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU: 

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	……………………….	Miejscowość:	…………………………	
Gmina:	……………………….	Ulica/nr domu:	…………………………	
		Nr działki:	…………………………	
Budynek istniejący:  TAK*/NIE*	Rok oddania budynku do użytkowania*	
Budynek nowobudowany: TAK*/NIE*	Planowany rok oddania budynku do użytkowania*	

Uwaga: Budynek nowobudowany musi zostać oddany do użytkowania do końca 2016 roku.

Opis stanu istniejącego winien zawierać w przypadku
•	Zakupu i montażu kolektorów słonecznych, instalacji fotowoltaicznej, oraz pomp ciepła - opis zastosowanej technologii przed realizacją zadania – dotychczasowy sposób podgrzewania c.w.u. oraz c.o. (nie dotyczy zadań w obiektach nowobudowanych)

	

Opis wnioskowanego zadania:
•	Zakupu i montażu kolektorów słonecznych oraz pomp ciepła - dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych - niezbędne jest podanie celu montażu instalacji.
•	Zakupu i montażu instalacji fotowoltaicznej - dane techniczne, opis wybranej technologii 
i proponowanych rozwiązań technicznych

	
Data rozpoczęcia zadania (planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania (planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Konstrukcja finansowa realizowanego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (brutto):
Koszt całkowity zadania 		…………………………… (PLN)
Koszt kwalifikowany zadania 	…………………………… (PLN)

Środki finansowe w latach

Źródło finansowania	PONIESIONE OGÓŁEM (koszty poniesione po 1 stycznia roku poprzedzającego złożenie kompletnego wniosku o dofinansowanie do dnia
złożenia wniosku do Funduszu)
…………………zł 	DO PONIESIENIA OGÓŁEM
…………………zł	
	2015
	2016
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	2016
(w roku złożenia wniosku)	
ŚRODKI WŁASNE:				
DOTACJA z WFOŚiGW:				
INNE:				
RAZEM:				
Procentowy udział środków WFOŚiGW w koszcie kwalifikowanym zadania: 	

III.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY/WNIOSKODAWCÓW:
1.	Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości ………………. (PLN) na realizację zadania.
2.	Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień na realizację przedmiotowego zadania będę stosował/a zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej (chyba, że dla danej czynności zastrzeżona jest inna forma) oraz przy zastosowaniu procedury rozeznania rynku.
3.	Oświadczam, że nieruchomość, na której jest / będzie realizowane zadanie nie jest wykorzystywana sezonowo.
4.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.
5.	Oświadczam, że posiadam prawo do zrealizowania zadania na/w*  ww. nieruchomości oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………. przy ul.………………………… wynikające z tytułu:
a.	własności*
b.	współwłasności*
c.	użytkowania wieczystego*
d.	dzierżawy*
e.	inne (wymienić)………………….
zgodnie z dokumentem (akt notarialny, odpis Księgi Wieczystej lub inny dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością itp.) ………………………
(należy wpisać nazwę i nr odpowiedniego dokumentu)
6.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia wniosku i realizacji procedury udzielania dofinansowania ze środków WFOŚiGW zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych.
7.	Wyrażam zgodę na dostarczanie wszelkiej korespondencji dotyczącej wniosku o dofinansowanie oraz przyznanego dofinansowania na adres korespondencyjny lub mailowy ze skutkiem doręczenia.
8.	Przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za odbiór korespondencji dostarczonej na podany przeze mnie adres korespondencyjny lub mailowy i będę traktować ją jako korespondencję skutecznie doręczoną.
9.	Wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne.
10.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
11.	Na działce na której ma być realizowane zadanie nie prowadzę i nie będę prowadził działalności gospodarczej w rozumieniu właściwych przepisów przez okres trwałości projektu (tj. okres nie krótszy niż 5 lat od dnia zakończenia zadania).
12.	Zobowiązuję się do eksploatacji realizowanego zadania zgodnie z instrukcją producenta urządzenia przez okres nie krótszy niż 5 lat.
13.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z „Zasadami udzielania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” (Zasady na 2016 rok) oraz regulaminem Programu nr 2016-OA-8 pn. „Ograniczenie emisji zanieczyszczeń do powietrza poprzez zakup i montaż kolektorów słonecznych, zakup i montaż instalacji fotowoltaicznej, zakup i montaż pomp ciepła”, akceptuję postanowienia zawarte w ww. dokumentach i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

POUCZENIE
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny za składanie nierzetelnych oświadczeń, o których mowa w art. 297 § 1 ustawy Kodeks karny oraz możliwości utraty pomocy finansowej w ramach umowy dotacji, jeżeli miały one wpływ na jej udzielenie.

Dnia …………………….					…..….…………………………….
Czytelny/e podpis/y osoby/osób składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy
UWAGA:	niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, podpisanie każdej ze  stron przez osobę/osoby składające oświadczenie woli w imieniu  Wnioskodawcy/Wnioskodawców oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz regulaminem Programu 2016-OA-8.