KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z zakresu ochrony powierzchni ziemi, powietrza i wód

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY
Podać planowane do osiągnięcia wskaźniki efektu ekologicznego (wartości ilościowe lub/i 
w formie opisowej):

	

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – będzie ustalany indywidualnie 
w zależności od rodzaju zadania.

Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane prawem inne dokumenty dopuszczające inwestycję do eksploatacji. 

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy