KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony przyrody

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	 EFEKT EKOLOGICZNY 
Określić, w jakim stopniu realizacja zadania przyniesie wymierne korzyści w odniesieniu do aktualnego stanu – podać wartości ilościowe lub/ i w formie opisu

	

Wskaźniki:
1.		Liczba osobników danego gatunku poddanych czynnej ochronie	…………….	szt.	
2.		Liczba gniazd, podestów nowych lub poddanych renowacji 	…………….	szt.	
3.		Powierzchnia obszaru objęta działaniami związanymi z poprawą warunków bytowania	
…………….	
ha	
4.		Liczba osobników danego gatunku prawnie chronionych objętych programem	
…………….	
szt.	
5.		Liczba osobników poddanych reintrodukcji i restytucji	…………….	szt.	
6.		Liczba stanowisk oraz powierzchnia objęta monitoringiem	…………….	ha	
7.		Liczba drzew poddanych leczeniu, pielęgnacji	…………….	szt.	
8.		Liczba zakupionych sadzonek	…………….	szt.	
9.		Inne (podać jakie)	…………….		

IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO 
	Zaznaczyć właściwe w zależności od rodzaju zadania	
•		Protokół odbioru robót od wykonawcy		
•		Sprawozdanie z realizacji zadań		
•		Inne (podać jakie)		

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia:		

Dnia 		
……………………………………        Podpis i pieczęć Wnioskodawcy