KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony przyrody

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	 EFEKT EKOLOGICZNY 
Określić, w jakim stopniu realizacja zadania przyniesie wymierne korzyści w odniesieniu do aktualnego stanu – podać wartości ilościowe lub/ i w formie opisu

	

Mierniki:

1.		Liczba osobników danego gatunku poddanych czynnej ochronie	…………….	szt.	
2.		Liczba gniazd, podestów nowych lub poddanych renowacji 	…………….	szt.	
3.		Powierzchnia obszaru objęta działaniami związanymi z poprawą warunków bytowania	
…………….	
ha	
4.		Liczba osobników danego gatunku prawnie chronionych	…………….	szt.	
5.		Liczba osobników poddanych reintrodukcji i restytucji	…………….	szt.	
6.		Liczba stanowisk (sztuk) oraz powierzchnia objęta monitoringiem	…………….	ha	
7.		Liczba  drzew poddanych pielęgnacji, konserwacji	…………….	szt.	
8.		Inne (podać jakie)	…………….	szt.	

IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO 
	Zaznaczyć właściwe w zależności od rodzaju zadania	
•		Protokół odbioru prac od wykonawcy		
•		Sprawozdanie z realizacji zadania		
•		Inne (podać jakie)		

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony zostanie w umowie dotacji.

Dnia 		
……………………………………        Podpis i pieczęć Kierownika Jednostki