Wypełnia WFOŚiGW:		Nr i data wpływu wniosku:	
Nr sprawy:			
Nr wniosku:		(dd-mm-rrrr)	

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI 
W RAMACH PROGRAMU PRIORYTETOWEGO 
„Zapobieganie zagrożeniom środowiska i poważnym awariom oraz usuwanie ich skutków poprzez zakup sprzętu ratowniczego”

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

telefon:		fax:		
e – mail:		NIP:		
status prawny: 		REGON:		

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię:		Nazwisko:		
telefon:		stanowisko:		
e – mail: 			

Nazwa zadania:

Lokalizacja zadania:
miejscowość:		
gmina:		
powiat: 		

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:	zł 	
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji:	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd.mm.rrrr	
I transza:	zł	do	

3.	Wnioskowana kwota pożyczki	zł	
4.	Okres spłaty pożyczki		
5.	Okres karencji 		
6.	Harmonogram wypłaty pożyczki	
Wysokość transzy pożyczki	Termin wypłaty do…
dd.mm.rrrr	
I transza	zł		
II transza	zł		
7.	Harmonogram spłaty pożyczki	
Wysokość raty pożyczki	Termin spłaty do…
dd.mm.rrrr	
     I rata	zł		
II rata	zł		
8.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki	
a.	Weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową	X	
b.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)		
c.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
d.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
e.	Gwarancja bankowa bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy		
f.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie		
g.	Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego		
h.	Poręczenie		
i.	Inne proponowane formy zabezpieczenia 
		
9.	Szczegółowy opis drugiej formy proponowanego zabezpieczenia	

10.	Wnioskowany wariant umorzenia:		

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1)	Kierownik Jednostki: 
Imię:		stanowisko:		
Nazwisko:				

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię:		Nazwisko:		
Nazwisko:				
Imię:		stanowisko:		
Nazwisko:				
Imię:		stanowisko:		
Nazwisko:				

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego 
(planowana data wprowadzenia pojazdu do podziału bojowego lub wprowadzenie na stan wyposażenia nowego sprzętu ratowniczego)

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku) 
a) rzeczowe: 	 	
b) finansowe:	                                   	zł  (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo finansowego)	
koszty zafakturowane:		zł , w tym zapłacone:		zł	

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo-                               -finansowym:
Koszt kwalifikowany zadania:		zł	

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku	KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku	
Środki własne	 	 	
DOTACJA z WFOŚiGW	 	 	
POŻYCZKA z WFOŚiGW			
Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
……………………..
………………………			
RAZEM	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Przynależność do KSRG od:		roku.	
Liczba wyjazdów w 2 latach poprzedzających rok złożenia wniosku:	

Cel zadania:
(na ile poprawi/ zmieni możliwości bojowe, podać także efekty mierzalne – odniesienie do normatywu/ stanu wyposażenia)

Zakres rzeczowy/ wymogi technologiczne – certyfikaty:

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU  

Oświadczenie o posiadaniu środków własnych
a)	Dla jednostek samorządu terytorialnego:*
Oświadczam, że w budżecie ………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/ Dzielnicy/ Powiatu/ Sejmiku nr ………………………… z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

b)	Dla jednostek ochotniczych straży pożarnych:*
Oświadczam, że posiadam  środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego nr …………………………………………………

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz. U z 2017 poz. 2204, ze zm.).
Oświadczenie o uniknięciu podwójnego dofinansowania
Oświadczam, że nie uzyskałem i nie będę się ubiegać o dofinansowanie całych lub części kosztów przedsięwzięcia, objętych finansowaniem w ramach programu priorytetowego, z innych źródeł.
Oświadczenie o wypełnianiu obowiązków dotyczących korzystania ze środowiska
Wnioskodawca oświadcza, że wywiązuje się z obowiązków wynikających z ustawy 
z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r. poz. 799 
ze zm.) oraz przepisów odrębnych zakresie uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska i administracyjnych kar pieniężnych.
Oświadczenie dotyczące kontroli 
Wnioskodawca wyraża zgodę na przeprowadzenie przez WFOŚiGW 
w Warszawie lub osoby wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie kontroli realizacji przedsięwzięcia, a także kontroli trwałości przedsięwzięcia, w jego obecności                      w miejscu realizacji przedsięwzięcia.
Oświadczenie w sprawie wyboru dostawców/wykonawców*
a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.*

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji 
i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.*

Planowany termin podpisania umowy na wykonanie zadania	

(data, dd.mm.rrrr)	

Oświadczenie o zapoznaniu się z niezbędną dokumentacją do złożenia wniosku
Oświadczam, że zapoznałem się z dokumentami niezbędnymi do złożenia                             i rozpatrzenia wniosku, w szczególności z Programem Priorytetowym i regulaminem naboru wniosków oraz akceptuję zawarte w nich zapisy.
Oświadczenie o VAT
Oświadczam, że podatek od towarów i usług stanowi koszt kwalifikowany i nie mam prawnej możliwości odliczenia podatku naliczonego od towarów i usług (VAT) od podatku należnego w jakiejkolwiek części, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2017 r., poz.1221).
Oświadczenie odnośnie braku zaległości i zobowiązań wobec WFOŚiGW                       w Warszawie
W ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku WFOŚiGW w Warszawie nie wypowiedział Wnioskodawcy lub nie rozwiązał z nim umowy 
o dofinansowanie – za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – 
z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych na rzecz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Zobowiązanie do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu *
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
ALTERNATYWNIE
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na: ………………………………………………………………………………..………….
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym przez Fundusz dofinansowaniu:……………………………………………………………….

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZAPOZNANIU Z REGULAMINEM PROGRAMU
Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem programu pn.: „Zapobieganie zagrożeniom środowiska i poważnym awariom oraz usuwanie ich skutków poprzez zakup sprzętu ratowniczego”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

…………………..…dnia……………..			……………………………………
 Podpis, pieczęć Kierownika Jednostki

Lista załączników wymaganych do wniosku:
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o rozeznanie rynku lub wynik przetargu (Załącznik nr 1).
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2).
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3).
4.	Oferty, na podstawie których oszacowano koszty zadania.
5.	Umowy z wykonawcami/ dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9.	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  w przypadku pożyczki musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.
10.	Specyfikacja techniczna sprzętu.
11.	Aktualny stan wyposażenia (w odniesieniu do normatywu, jeżeli jest określony).
12.	Opinia Oddziału Wojewódzkiego Związku OSP RP (dla jednostek OSP) / Opinia Komendanta Wojewódzkiego PSP (dla KM/KP PSP).
13.	Oświadczenie Komendanta Powiatowego PSP dotyczące ilości wyjazdów w dwóch latach poprzedzających rok złożenia wniosku.
14.	Statut, umowę spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz ich zakres umocowania (w przypadku gdy Wnioskodawcą jest jednostka OSP).
15.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy (w przypadku gdy Wnioskodawcą jest jednostka OSP).

Dodatkowo w przypadku wniosków o pożyczkę:
Dla jednostek jst:
1.	Uchwałę Rady Gminy/Powiatu w sprawie zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie .
2.	Opinię Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat/Województwo.
Dla OSP:
1.	Dokumenty finansowe, w tym:
a. roczne sprawozdanie finansowe (wg wzoru F-02) za ubiegłe trzy lata wraz 
z raportem i opinią biegłego rewidenta (o ile bilans był badany), Bilans i Rachunek Zysków i Strat za dwa ostatnie lata; Rachunek Przepływów Pieniężnych (o ile jednostka zobowiązana jest do sporządzania Rachunku Przepływów),
b.  F-01 w okresach kwartalnych za ostatni rok obrachunkowy, 
c. opinie banków obsługujących wszystkie rachunki bankowe Wnioskodawcy 
(w oryginale – ważne 3 miesiące od daty wystawienia).
2. Uchwała uprawnionego organu Wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia pożyczki 
     ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zgodnie ze statutem.
3.  Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki:
a. w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej, ewentualnie oświadczenie dotyczące warunków gwarancji,
b. w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego w sprawie zakresu ubezpieczenia pożyczki,
c. w przypadku poręczenia jednostki samorządu – wstępna deklaracja poręczenia 
lub uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego w sprawie udzielenia poręczenia,
d. w przypadku poręczenia Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych - promesa Funduszu w sprawie udzielenia poręczenia,
e. w przypadku hipoteki – operat szacunkowy nieruchomości (aktualny l rok), wypis 
z księgi wieczystej oraz dla nieruchomości zabudowanej – umowa ubezpieczenia/ polisa, w szczególnych przypadkach informacje identyfikujące nieruchomość 
– nr. działki, położenie, powierzchnia, nr. KW oraz  wstępną deklarację wartości nieruchomości wraz z informacją dotyczącą działu 4 – ewentualnie istniejących lub spodziewanych wpisów, na której hipoteka ma stanowić zabezpieczenie, 
f. w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych - zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, umowa ubezpieczenia/ polisa/ dowód rejestracyjny.