dnia, ……. . …….. . 2018 r.
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI/POŻYCZKI*
ZADANIA Z ZAKRESU ZAPOBIEGANIA ZAGROŻENIOM ŚRODOWISKA I POWAŻNYM AWARIOM ORAZ USUWANIE ICH SKUTKÓW

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

Telefony …………………………….. fax 	 NIP……………………….
REGON………………………………. Status prawny…………………………………………
		
Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

Nazwa zadania:

	

Zadanie realizowane w ramach programu WFOŚiGW w Warszawie: 

NZ-2 „Zapobieganie zagrożeniom środowiska i poważnym awariom oraz usuwanie ich skutków poprzez zakup sprzętu ratowniczego”

Lokalizacja zadania:
•	miejscowość:…………………
•	gmina:………………………...
•	powiat:………………………...

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:		
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji:	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd.mm.rrrr	
I transza		od	do	
II transza		od	do	
3.	Wnioskowana kwota pożyczki		
4.	Okres spłaty pożyczki 		
5.	Okres karencji 		
6.	Harmonogram wypłaty pożyczki	
Wysokość transzy pożyczki	Termin wypłaty do…
dd.mm.rrrr	
I transza			
II transza			
7.	Harmonogram spłaty pożyczki	
Wysokość raty pożyczki	Termin spłaty do…
dd.mm.rrrr	
     I rata			
II rata			
8.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki	
a.	Weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową	X	
b.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)		
c.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
d.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
e.	Gwarancja bankowa bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy		
f.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie		
g.	Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego		
h.	Poręczenie		
i.	Inne proponowane formy zabezpieczenia 
		
9.	Szczegółowy opis drugiej formy proponowanego zabezpieczenia	

10.	Wnioskowany wariant umorzenia:		

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku) 

a) finansowe – 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo-finansowego)
koszty zafakturowane – ……………….. [PLN], w tym zapłacone ………………..[PLN]

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo-                               -finansowym:

Koszt kwalifikowany zadania ………………………[PLN]

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
	Koszty w 2018
(przed dniem złożenia wniosku)	Koszty w 2018
(od dnia złożenia wniosku)	
1.   Środki własne	 	 	
2.   DOTACJA z WFOŚiGW	 	 	
3.  POŻYCZKA z WFOŚiGW	 	 	
4.   Pozostałe DOTACJE według źródła pochodzenia (wymienić) 	 	 	
5.   Pozostałe POŻYCZKI według źródła pochodzenia (wymienić)	 	 	
RAZEM	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Liczba wyjazdów w 2 latach poprzedzających rok złożenia wniosku:…………………..

Przynależność do KSRG od ……… roku (dot. jednostek OSP)

Cel zadania:
(na ile poprawi/ zmieni możliwości bojowe, podać także efekty mierzalne – odniesienie do normatywu/ stanu wyposażenia)

Zakres rzeczowy/ wymogi technologiczne – certyfikaty:

Czy na terenie objętym realizacją zadania występują potencjalne zagrożenia dla środowiska (obiekty niebezpieczne, zagrożenie powodziowe itp.)?

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU

1)	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2)	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW
a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 
2004 r. Prawo zamówień publicznych.

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 
2004 r.  Prawo zamówień publicznych.

Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji 
i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.

Przewidywany termin wyboru dostawców/ wykonawców zadania lub termin podpisania umowy na wykonanie zadania	

(data, dd.mm.rrrr)	
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.

Rodzaj usług
(według umów z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

Razem: 		

3)	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH
a)	Dla jednostek samorządu terytorialnego:
Oświadczam, że w budżecie ………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/ Dzielnicy/ Powiatu/ Sejmiku nr ………………………… z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

b)	Dla jednostek ochotniczych straży pożarnych:
Oświadczam, że posiadam  środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego nr …………………………………………………

4)	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR
Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5)	OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYWIĄZYWANIA SIĘ Z OPŁACANIA SKŁADEK DO ZUS ORAZ NIEZALEGANIA Z PODATKIEM DLA URZĘDU SKARBOWEGO 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 

TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 

TAK (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6)	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu a) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt b) poniżej)*
a.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
ALTERNATYWNIE
b.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na: ………………………………………………………………………………..………….
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym przez Fundusz dofinansowaniu: ……………………………………………………………….
7)	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

8)	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZAPOZNANIU Z REGULAMINEM PROGRAMU
Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem programu pn.: „Zapobieganie zagrożeniom środowiska i poważnym awariom oraz usuwanie ich skutków poprzez zakup sprzętu ratowniczego”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

…………………..…dnia……………..				…………………………
             Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Lista załączników wymaganych do wniosku:
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o rozeznanie rynku lub wynik przetargu (Załącznik nr 1).
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2).
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3).
4.	Oferty, na podstawie których oszacowano koszty zadania.
5.	Umowy z wykonawcami/ dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9.	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  w przypadku pożyczki musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.
10.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone 
za zgodność z oryginałem.
11.	Specyfikacja techniczna sprzętu.
12.	Aktualny stan wyposażenia (w odniesieniu do normatywu, jeżeli jest określony).
13.	Opinia Oddziału Wojewódzkiego Związku OSP RP (dla jednostek OSP) / Opinia Komendanta Wojewódzkiego PSP (dla KM/KP PSP).
14.	Oświadczenie Komendanta Powiatowego PSP dotyczące ilości wyjazdów w dwóch latach poprzedzających rok złożenia wniosku.
15.	Statut, umowę spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz ich zakres umocowania (w przypadku gdy Wnioskodawcą jest jednostka OSP).
16.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy (w przypadku gdy Wnioskodawcą jest jednostka OSP).

Dodatkowo w przypadku wniosków o pożyczkę:
Dla jednostek jst:
1.	Uchwałę Rady Gminy/Powiatu w sprawie zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie .
2.	Opinię Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat/Województwo.
Dla OSP:
1.	Dokumenty finansowe, w tym:
a. roczne sprawozdanie finansowe (wg wzoru F-02) za ubiegłe trzy lata wraz 
z raportem i opinią biegłego rewidenta (o ile bilans był badany), Bilans i Rachunek Zysków i Strat za dwa ostatnie lata; Rachunek Przepływów Pieniężnych (o ile jednostka zobowiązana jest do sporządzania Rachunku Przepływów),
b.  F-01 w okresach kwartalnych za ostatni rok obrachunkowy, 
c. opinie banków obsługujących wszystkie rachunki bankowe Wnioskodawcy 
(w oryginale – ważne 3 miesiące od daty wystawienia).
2. Uchwała uprawnionego organu Wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia pożyczki 
     ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zgodnie ze statutem.
3.  Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki:
a. w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej, ewentualnie oświadczenie dotyczące warunków gwarancji,
b. w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego w sprawie zakresu ubezpieczenia pożyczki,
c. w przypadku poręczenia jednostki samorządu – wstępna deklaracja poręczenia 
lub uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego w sprawie udzielenia poręczenia,
d. w przypadku poręczenia Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych - promesa Funduszu w sprawie udzielenia poręczenia,
e. w przypadku hipoteki – operat szacunkowy nieruchomości (aktualny l rok), wypis 
z księgi wieczystej oraz dla nieruchomości zabudowanej – umowa ubezpieczenia/ polisa, w szczególnych przypadkach informacje identyfikujące nieruchomość 
– nr. działki, położenie, powierzchnia, nr. KW oraz  wstępną deklarację wartości nieruchomości wraz z informacją dotyczącą działu 4 – ewentualnie istniejących lub spodziewanych wpisów, na której hipoteka ma stanowić zabezpieczenie, 
f. w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych - zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, umowa ubezpieczenia/ polisa/ dowód rejestracyjny.

Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania dokumentu, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy.
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, a w przypadku jednostek samorządu terytorialnego dodatkowo dokumenty te powinny posiadać kontrasygnatę skarbnika.
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione 
za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz regulaminem programu.