LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU 
O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI
(dla jednostek samorządu terytorialnego i ich związków)

Tytuł programu: Ogólnopolski program gospodarki wodno-ściekowej poza aglomeracjami ujętych w Krajowym Programie Oczyszczania Ścieków Komunalnych

Nr programu:
2019-OW/GW-1

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

| | WYPEŁNIA WFOŚIGW

Lp.

DOKUMENT

jest

brak

nie dotyczy/
uwagi

1. | Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o dokumenty wymienione w pkt 7 lub wynik przetargu (Załącznik nr 1) | | |
2. | Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2) | | |
3. | Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3) | | |
4. | Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp. | | |

5.

Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające 
w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania)

6. | Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony) | | |
7. | Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte) | | |
8. | Informacja z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny. | | |
9. | Uchwała Rady Gminy/Powiatu w sprawie zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie. | | |
10. | Opinia Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat/Województwo | | |
11. | Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  (wraz z dokumentem potwierdzającym złożenie ślubowania przez Wójta / Burmistrza / Prezydenta)) oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  w przypadku pożyczki musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę. | | |

12.

Kserokopie ostatecznych decyzji administracyjnych niezbędnych do realizacji inwestycji:
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	pozwolenie wodno-prawne,
•	inne (wymienić) 
potwierdzone za zgodność z oryginałem

13. | Deklaracje właściwości użytkowych zgodne z normą zharmonizowaną PN-EN 12566-3+A2:2013-10 lub nowsze | | |
14. | Fragment dokumentu w jakim został ujęty sposób rozwiązania gospodarki ściekowej wraz z terminem realizacji - dot. budowy sieci wodociągowej | | |
15. | Uzgodniona dokumentacja techniczna (część technologiczna) – oryginał do wglądu lub kserokopia dokumentacji zawierającej opis zakresu rzeczowego i efektu ekologicznego (potwierdzona za zgodność z oryginałem) | | |
16. | Szkic/schemat poglądowy usytuowania inwestycji. | | |
17. | Oświadczenie Wnioskodawcy, że w ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku NFOŚiGW/WFOŚiGW nie wypowiedział Wnioskodawcy lub nie rozwiązał z nim umowy o dofinansowanie – za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy | | |
18. | Oświadczenie Wnioskodawcy, że wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych na rzecz NFOŚiGW/WFOŚiGW, właściwych organów, czy też podmiotów | | |
19. | Inne wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie | | |

………………………				         ……………………………………
data i podpis z pieczątką pracownika	data i podpis z pieczątką    
                                                                                                                                              Dyrektora Wydziału