……………….. dnia, ………………..

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY WÓD 
 (dla jednostek samorządu terytorialnego i ich związków)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość:	Nr pozwolenia na budowę: …
	
	Nr pozwolenia na budowę: …

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie	pożyczki	…………………	[PLN]	
				
1.	Wnioskowana kwota pożyczki		
2.	Okres spłaty pożyczki 		
3.	Okres karencji 		
4.	Harmonogram wypłaty pożyczki	
Wysokość transz pożyczki	Termin wypłaty do
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
5.	Harmonogram spłaty pożyczki 	
Lp.	Wysokość raty pożyczki	Termin spłaty do
dd/mm/rrrr	
I rata			
II rata			
6.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki	
Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową	X	

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy, na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III.	CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Wnioskowana data osiągnięcia efektu ekologicznego

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)
	
b)	finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto):
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

	PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	od dnia 01.01.2018 r. do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku	w 2019 r.
(od dnia złożenia wniosku)	 w latach następnych	
1.	Środki własne
				
2. POŻYCZKA z WFOŚiGW:				
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)				
RAZEM				
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA
1.	Opis stanu istniejącego i uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia (charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń chroniących środowisko z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań):

	

2.	Opis realizowanego zadania i zakres rzeczowy (należy wypełnić część dotyczącą realizowanego zadania oraz usunąć z punktu 2 podpunkty nie dotyczące realizowanego zadania)
Dane techniczne:
2.1	Kanalizacja sanitarna
a)		Średniodobowa ilość ścieków przyjętych do oczyszczalni w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	………	[m3/d]	
b)		liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	………	RLM	
c)		długość kanalizacji będąca przedmiotem wniosku	………	mb	
	w tym:	………		
	- kanalizacja grawitacyjna (długość w rozbiciu na średnice)	………	mb	
	- kanalizacja ciśnieniowa (długość w rozbiciu na średnice)	………	mb	
	- kanalizacja podciśnieniowa (długość w rozbiciu na średnice)	………	mb	
d)		przepompownie	………	szt.	
e)		odbiornik ścieków (oczyszczalnia do której będą odprowadzane ścieki)	………………	
f)		stworzenie możliwości wykonania przyłączy	………	szt.	
g)		liczba podłączonych budynków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	………	
szt.	
h)		liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania 	………	szt.	
i)		inne informacje:	

2.2	Podłączenia budynków do zbiorczej sieci kanalizacji sanitarnej
a)		średniodobowa ilość ścieków przyjętych do oczyszczalni w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku	………	
m3/d	
b)		liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków	………	RLM	
c)		liczba przyłączy do budynków	………	szt.	
d)		długość przyłączy:	………	mb	
	grawitacyjnych	………	mb	
	ciśnieniowych	………	mb	
e)		odbiornik ścieków (oczyszczalnia do której będą odprowadzane ścieki)	……………..	
f)		liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania	………	
szt.	
g)		inne informacje (opis sieci kanalizacji sanitarnej, do której planuje się wykonanie podłączeń - w przypadku nowobudowanej należy podać planowany termin zakończenia i przekazania do eksploatacji):	
2.3	Kanalizacja deszczowa, zwiększanie infiltracji wód opadowych
a)	długość kanalizacji będąca przedmiotem wniosku		mb	
b)	powierzchnia zlewni (wg projektu)		ha	
c)	odbiornik ścieków		
d)	separator substancji ropopochodnych	szt. 	
e)	urządzenia pomiarowe	szt.	
f)	budowle zwiększające infiltrację wód opadowych na terenach zurbanizowanych 	szt. 	
g)	pojemność zbiornika	m3	
h)	inne informacje:	

2.4	Oczyszczalnia ścieków
a)	docelowa przepustowość projektowanej/modernizowanej oczyszczani ścieków Q	
………	
m3/d	
b)	równoważna liczba mieszkańców wg projektu	………	RLM	
c)	przepustowość projektowanej / modernizowanej oczyszczalni ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego Q	
………	
m3/d	
d)	równoważna liczba mieszkańców na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	
………	
RLM	
e)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	
………	
RLM	

– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego

	
2.5	Podczyszczalnia ścieków
docelowa przepustowość projektowanej/modernizowanej podczyszczani ścieków  	
………	
m3/d	
odbiornik ścieków (oczyszczalnia do której będą odprowadzane ścieki)	
…………………………	
– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego
	
2.6	Przydomowe oczyszczalnie ścieków
a)	budowa przydomowych oczyszczalni ścieków	………	szt.	
b)	łączna przepustowość oczyszczalni ścieków	………	m3/d	
c)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków	………	RLM	
d)	liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania	
………	
szt.	
2.7	Sprzęt
Samochody lub pojazdy do czyszczenia, udrażniania i konserwacji kanalizacji, wozy asenizacyjne, koparko-ładowarki na potrzeby oczyszczalni ścieków

parametry techniczne:

	
cele wykorzystania sprzętu wymienionego powyżej:

	
2.8	Inne przedsięwzięcia

	
3.	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).
•	ostateczne pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	
•	ostateczne pozwolenie wodno-prawne

	
•	do realizacji zadania nie są wymagane żadne decyzje administracyjne	

	
•	uwagi:…………………………………		

Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania:
•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

4.	Procent skanalizowania / zwodociągowania Gminy przed i po realizacji zadania
	Przed realizacją zadania	Po zakończeniu realizacji zadania	
Procent zwodociągowania gminy		-	
Procent skanalizowania gminy			

5.	Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze aglomeracji ujętej 
w Krajowym Programie Oczyszczania Ścieków Komunalnych (KPOŚK)?
TAK		
NIE		

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK”, należy wskazać, w jakim % zadanie jest realizowane na terenie aglomeracji ujętej w KPOŚK.

% 	

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK”, należy wypełnić poniższą tabelę 
(podane informacje należy udokumentować, przedstawiając odpowiedni dokument wraz z załącznikiem graficznym)

Nazwa aglomeracji		
Numer załącznika KPOŚK		
Numer i data wydania decyzji administracyjnej wyznaczającej aglomerację		

6.	Nazwa jednostki przyjmującej realizowany obiekt do eksploatacji (w przypadku planowanego przekazania majątku, wytworzonego w wyniku realizacji zadania, do eksploatacji  innemu podmiotowi, należy podać formę prawną tej jednostki oraz sprecyzować, w jakiej formie oraz w jakim terminie nastąpi przekazanie, w szczególności czy planowane jest przeniesienie własności środka trwałego na inny podmiot).

	

Uwagi dotyczące szczegółowej charakterystyki zadania
W celu udokumentowania wykonania zadania w pełnym zakresie oraz osiągnięcia efektu ekologicznego po zakończeniu realizacji inwestycji wymagane będą dokumenty wymienione w kartach efektu ekologicznego.

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 
TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW / WYKONAWCÓW

a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 
2004 r. Prawo zamówień publicznych.

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamówień publicznych.

Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

			

			
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych, pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE    (zalegam)		
	
Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	     
6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
ALTERNATYWNIE
2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
			
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:       			

7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE
Zobowiązuję się do przestrzegania Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane 
w realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

8.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr ……………… przy ul .……………..……… w ……..…………  wynikające z tytułu:
1)	własności
2)	współwłasności
3)	użytkowania wieczystego
4)	dzierżawy
5)	inne (wymienić) 
zgodnie z dokumentem ………………………………………………………………
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

	Nr księgi wieczystej: …………………………………………………………………...

9.	OŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZENIU KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji oraz w okresie trwałości zadania.

10.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI POSTANOWIEŃ PROGRAMU

Oświadczam, że zapoznałem/am się z programem, w ramach którego wniosek został złożony, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

VI. PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek (w tym załączniki do wniosku) nie mogą zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA.	
Niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz ogłoszonymi programami.