KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony powietrza

a)	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
b)	Nazwa zadania:

	
c)	EFEKT EKOLOGICZNY
I.	ZADANIA ZWIĄZANE Z MODERNIZACJĄ OŚWIETLENIA ELEKTRYCZNEGO:
Zużycie energii elektrycznej przed modernizacją ……………………………………..kWh/rok
Planowana oszczędność energii elektrycznej ………………………………….……...kWh/rok
Planowane zmniejszenie kosztów ponoszonych na energię elektryczną po zrealizowaniu zadania:………………………….(zł/rok), co stanowi ………………….%/rok.
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia.

Rodzaj zanieczyszczenia	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;

II.	ZADANIA ZWIĄZANE Z MODERNIZACJĄ LOKALNYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA I INNE ZADANIA ZWIĄZANE Z LIKWIDACJĄ NISKIEJ EMISJI:
Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Dwutlenek siarki (SO2)				
Tlenek węgla (CO)				
Dwutlenek węgla (CO2)				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				
Inne(wymienić)
………………………				

Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

III.	ZADANIA ZWIĄZANE Z TERMOMODERNIZACJĄ:

Planowana  ilość zaoszczędzonego ciepła  w wyniku termomodernizacji …………. GJ/rok; co stanowi  ………….. % rocznego obliczeniowego zużycia energii do ogrzewania budynku.
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

IV.	ZADANIA ZWIĄZANE Z MODERNIZACJĄ WĘZŁÓW CIEPLNYCH:
Rodzaj/typ węzła (np. dwufunkcyjny, płytowy): ………………………………………...
Ilość modernizowanych węzłów: ……………………. szt.
Łączna moc: …………………………………………..kW
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

V.	ZADANIA ZWIĄZANE Z ZASTOSOWANIEM REKUPERACJI CIEPŁA / WENTYLACJI Z ODZYSKIEM CIEPŁA:

Planowana ilość odzyskanego ciepła w wyniku realizowanego zadania ……………….., co stanowi  ………….. % rocznego obliczeniowego zużycia energii do ogrzewania budynku.
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

VI.	ZADANIA ZWIĄZANE Z MONTAŻEM KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH:
•	powierzchnia całkowita zamontowanych kolektorów……………. m2
•	moc instalacji ……………………………………………………...kW
•	ilość wyprodukowanej energii cieplnej …………………………...GJ/rok
•	cel montażu kolektorów *
Podgrzewania c.w.u		
Wspomagania c.o.		
* wstawić „X” przy właściwym 

Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 w zależności od zastępowanego rodzaju paliwa w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

VII.	ZADANIA ZWIĄZANE Z MONTAŻEM POMP CIEPŁA:
•	ilość pomp ………………………..szt.
•	moc instalacji        ………………..kW
•	rodzaj pompy ciepła……………………………………………………
•	ilość wyprodukowanej energii cieplnej ………………………GJ/rok
Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 w zależności od zastępowanego rodzaju paliwa w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

VIII.	ZADANIA ZWIĄZANE Z MONTAŻEM INSTALACJI FOTOWOLTAICZNYCH:
•	powierzchnia ogniw fotowoltaicznych ………………..m2
•	moc instalacji…………………………………………. kWe
•	ilość wyprodukowanej energii elektrycznej …………..kWh/rok

Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 
w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

IX.	ZADANIA ZWIĄZANE Z MONTAŻEM ELEKTROWNI WIATROWYCH:
•	ilość wiatraków ……………………………..szt. 
•	moc instalacji ………………………………kWe
•	planowana ilość wyprodukowanej energii elektrycznej ……………………..kWh/rok

Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 
w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.
X.	INNE ZADANIA PRZYNOSZĄCE EFEKT EKOLOGICZNY Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA:
Należy opisać planowany efekt ekologiczny:

	

Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.
•	inny dokument wymieniony w umowie.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy