dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
ZADANIA Z ZAKRESU MONITORINGU ŚRODOWISKA
(dla państwowych jednostek budżetowych)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość:		

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie przekazania środków PJB:  …………………… [PLN]
Terminy wypłat i wysokość transz przekazania środków	
Wysokość transzy	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby wskazane do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku w Ministerstwie Środowiska na który Fundusz dokonuje przelewu środków na podstawie wniosku o uruchomienie środków z rezerwy celowej.

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka)

	
b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

[PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	
od 1 stycznia 2017 roku 
do dnia złożenia wniosku 
do Funduszu	
2017
(w roku złożenia
wniosku)	
1.	Środki własne
			
2.	Przekazanie środków 
z WFOŚiGW			
3. Pozostałe POŻYCZKI według źródła pochodzenia (wymienić)			
4. Pozostałe DOTACJE według źródła pochodzenia (wymienić)			
RAZEM			

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane:

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE Z ZAKRESU MONITORINGU ŚRODOWISKA

1.	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Cel zadania (w miarę możliwości podać informacje liczbowe, określić zakres planowanego monitoringu: obszar, liczba punktów pomiarowych, rodzaj obserwacji/ badań; w przypadku zakupów sprzętowych podać wykaz, uzasadnienie zakupu, miejsce wykorzystania itp.)

	

Zakres rzeczowy/wymogi technologiczne – certyfikaty

	

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.

2.1	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW
a)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu ustawy Prawo zamówień publicznych:
Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/ stosuję/ będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych 
b)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu Prawo zamówień publicznych ale nie będący zobowiązanym do stosowania ww. Ustawy:
Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/ stosuję/ będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.
Przewidywany termin wyboru dostawców/ wykonawców zadania lub termin podpisania umowy na wykonanie zadania	

(data, dd.mm.rr)	

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
l.p.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

			

			
	Razem		

2.2.	 OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam w planie finansowym, zatwierdzonym przez ………………………………………………………………………………………………… w dniu ……………… środki własne w wysokości ………………………. zł, przeznaczone na realizację zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

2.3.	NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o dofinansowanie w formie przekazania środków nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

2.4.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

3.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).
 
1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl), informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl), informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:
.................................................................................................................................

4.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:	
•	Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania dokumentu, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy.
•	Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych.
•	Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione 
za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
•	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie”.