Wykaz właścicieli, zarządców lub użytkowników budynków, którzy w danym roku zamierzają unieszkodliwić azbest 
wraz z informacją o ilości utylizowanego odpadu

LP.	IMIĘ I NAZWISKO	ADRES OBIEKTU OBJĘTEGO WNIOSKIEM	ILOŚĆ UTYLIZOWANEGO AZBESTU	
			zdjętego	do zdjęcia	
			m2	Mg	m2	Mg	

							

							

							
	RAZEM:					

………………………………										………………………………………
Miejscowość, data												Podpis i pieczęć Wnioskodawcy