Tytuł programu: 
„Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego - ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni”

| Nr programu: 2017-OA-8

WNIOSKODAWCA: …………………………………………………………………………..
NAZWA ZADANIA: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

| WYPEŁNIA WFOŚIGW

Lp

DOKUMENT

jest

brak

Data uzupełnienia/
uwagi

1. | Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (Załącznik nr 1). | | |
2. | Karta efektu ekologicznego wraz z wyliczeniami (Załącznik nr 2). | | |
3. | Wykaz osób fizycznych objętych wnioskiem (Załącznik Nr 3). | | |
4. | Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp. | | |
5. | Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania). | | |
6. | Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony). | | |
7. | Umowy z wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte). | | |
8. | Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny. | | |
9. | Akt powołania osób uprawnionych do składania oświadczeń lub/i zaciągania zobowiązań finansowych (wybór oraz ślubowanie Wójta, Burmistrza, Prezydenta Miasta itp.). | | |

10.

Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych niezbędnych do realizacji inwestycji:*
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	inne (wymienić) – 
potwierdzone za zgodność z oryginałem
*załączyć jeśli dotyczy

11. | Uzgodniona dokumentacja techniczna (część technologiczna) – kserokopia dokumentacji zawierającej zakresu rzeczowego i efektu ekologicznego (potwierdzona za zgodność z oryginałem) – dokumentacja techniczna montowanych kotłów. | | |
12. | Inne dokumenty wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie. | | |

………………………				                        ……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika	                                data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału

UWAGA
Kopie wszystkich dokumentów należy potwierdzić „za zgodność z oryginałem”
tzn. musi być zawarte stwierdzenie „za zgodność z oryginałem”, data
oraz podpis stwierdzającego (podpis czytelny lub pieczęć imienna i parafa).