dnia, ……. . …….. . 2018 r.
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY PRZYRODY

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

Telefony …………………………….. fax 	 NIP……………………….
REGON………………………………. Status prawny…………………………………………
		
Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

Nazwa zadania:

	

Zadanie realizowane w ramach programu WFOŚiGW w Warszawie: 
OP-1 - Zadania z zakresu ochrony przyrody

Lokalizacja zadania:
•	miejscowość: …………………….
•	gmina:…………………………….
•	powiat: …………………………

Zasięg oddziaływania realizacji zadania (lokalny/ ponadlokalny): ……………………………..

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:		
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza		od	do	
II transza		od	do	

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie finansowe zadania (na dzień złożenia wniosku) – ·[PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo-finansowego)
koszty zafakturowane – ……………….. [PLN], w tym zapłacone ………………..[PLN]

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo
- finansowym:

Koszt kwalifikowany zadania: …..........................[PLN]

Środki finansowe w latach:
Źródła finansowania:	PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
	Koszty w 2018
(przed dniem złożenia wniosku)	Koszty w 2018
(od dnia złożenia wniosku)	
1.   Środki własne	 	 	
2. DOTACJA z WFOŚiGW	 	 	
3. Pozostałe DOTACJE według źródła pochodzenia (wymienić) 	 	 	
RAZEM	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Czy zadanie było w latach ubiegłych finansowane ze środków WFOŚiGW w Warszawie? Jeśli tak, opisać co zostało wykonane w ramach dofinansowania.

Opis stanu obecnego
(opis stanu istniejącego oraz dotychczas wykonanych działań, uzasadnienie konieczności realizacji zadania oraz przewidywane skutki zaniechania jego realizacji (wpływ na pogorszenie stanu obiektu /środowiska itp.)

Zakres zadania
(planowane działania, obszar objęty działaniem [ha])

Czy zadanie będzie realizowane na terenach objętych formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.)?	TAK/ NIE	
		
Wypełnić w przypadku pozytywnej odpowiedzi. Poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym.
Forma ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody 
(Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.):		
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze:		
Procentowa powierzchnia gminy/ powiatu objęta ochroną obszarową NATURA 2000		

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU

1)	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2)	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW
a)	Składa wnioskodawca będący w rozumieniu ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, zobowiązany do stosowania tej ustawy:

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca nie będący zamawiającym w rozumieniu ustawy Prawo zamówień publicznych (wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ww. Ustawy)

Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji 
i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.

Termin wyboru dostawców/wykonawców zadania lub termin podpisania umowy na wykonanie zadania	

(data, dd.mm.rr)	
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.

Rodzaj usług
(według umów z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	
			
Razem: 		

3)	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH
a.	Dla jednostek samorządu terytorialnego:
Oświadczam, że w budżecie ………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/ Dzielnicy/ Powiatu/ Sejmiku nr ………………………… z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

b.	Dla pozostałych wnioskodawców:
Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego 
nr …………………………………………………

4)	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR
Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5)	OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYWIĄZYWANIA SIĘ Z OPŁACANIA SKŁADEK DO ZUS ORAZ NIEZALEGANIA Z PODATKIEM DLA URZĘDU SKARBOWEGO 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 

TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 

TAK (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6)	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej)*
a.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE
b.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na: ……………………………………………………………….
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym przez Fundusz dofinansowaniu: ……………………………………………………………….
7)	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/ w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr …………………..………… przy ul .…………………… w ……………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem …………………………………............................................................
………………………………………………………………………………………...................
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

8)	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

9)	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZAPOZNANIU Z REGULAMINEM PROGRAMU
Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem Programu 
pn. „Zadania z zakresu ochrony przyrody”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

…………………..…dnia……………..				…………………………
                          Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Wymagane załączniki do wniosku:

1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (Załącznik nr 1)
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2)
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr 3)
4.	Oferty, na podstawie których oszacowano koszty lub kosztorys zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji 
z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).
5.	Umowy z wykonawcami/ dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania)
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9.	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i wekslowych oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę
10.	Statut, umowę spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz ich zakres umocowania
11.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy 
12.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem.
13.	Dla zadań związanych z ochroną gatunkową roślin, zwierząt, grzybów oraz ich siedlisk:
- dokument potwierdzający akceptację przez właściwy kompetencyjnie organ ochrony przyrody zakresu działań w ramach przedsięwzięcia dla zadań obejmujących restytucję 
i reintrodukcję gatunków fauny i flory;
- plan ochrony lub zarządzenie w sprawie zadań ochronnych, jeśli dotyczy parku narodowego, rezerwatu, parku krajobrazowego lub obszaru NATURA 2000, 
a w przypadku braku planu dokument potwierdzający akceptację przez właściwy kompetencyjnie organ ochrony przyrody, zakresu działań w ramach przedsięwzięcia dla zadań z zakresu ochrony ekosystemów;
- dokument potwierdzający objęcie ochroną prawną dla obiektów lub obszarów chronionych.
14.	Dla zadań związanych z pielęgnacją i konserwacją pomników przyrody oraz parków, alei i terenów zielonych:
- kopię wpisu do rejestru zabytków oraz stanowisko/ zgodę właściwego terenowo Konserwatora Zabytków dla zadań obejmujących rewitalizację zespołów parkowych 
i pałacowo-ogrodowych;
- dokument potwierdzający objęcie ochroną prawną dla obiektów lub obszarów chronionych;
- zgodę właściciela bądź zarządcy terenu, na terenie, którego realizowane będzie przedmiotowego zadanie.

Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania dokumentu, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy.
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, a w przypadku jednostek samorządu terytorialnego dodatkowo dokumenty te powinny posiadać kontrasygnatę skarbnika.
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione 
za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów/ konkursów.