dnia, ……. . …….. . 20… r.
Nr i data wpływu do kancelarii

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY PRZYRODY

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

Telefony …………………………….. fax 	 NIP……………………….
REGON………………………………. Status prawny…………………………………………
		
Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

Nazwa zadania:

	

Zadanie realizowane w ramach konkursu WFOŚiGW w Warszawie: 
2019-OP-1 - Zadania z zakresu ochrony przyrody

Lokalizacja zadania:
•	miejscowość: …………………….
•	gmina:…………………………….
•	powiat: …………………………

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:		
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza		do	
II transza		do	

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie finansowe zadania (na dzień złożenia wniosku) – ……...[zł] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo-finansowego)

koszty zafakturowane – ………….……….. [zł], w tym zapłacone …………………………..[zł]

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo
- finansowym:

Koszt kwalifikowany zadania: …..........................[zł]

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku	KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku	
1.   Środki własne	 	 	
2.   DOTACJA z  WFOŚiGW	 	 	
3.   Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)	 	 	
RAZEM	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Czy zadanie było w latach ubiegłych finansowane ze środków WFOŚiGW w Warszawie? Jeśli tak, opisać co zostało wykonane w ramach dofinansowania.

Opis stanu obecnego
(opis stanu istniejącego oraz dotychczas wykonanych działań, uzasadnienie konieczności realizacji zadania oraz przewidywane skutki zaniechania jego realizacji (wpływ na pogorszenie stanu obiektu /środowiska itp.)

	

Zakres zadania
(planowane działania, obszar objęty działaniem [ha])

	

Czy zadanie będzie realizowane na terenach objętych formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.)?	TAK/ NIE*	
W przypadku pozytywnej odpowiedzi proszę podać formę ochrony przyrody. 
…………………………………………………………………………………………………..

Opis form i źródeł promocji efektu ekologicznego, innych niż wymagane instrukcją promocji

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU

1)	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2)	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW
a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji 
i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.

Planowany termin podpisania umowy na wykonanie zadania / termin podpisania umowy na wykonanie zadania*	

(data, dd/mm/rrrr)	
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy i zawarto umowę, należy dostarczyć powyższy dokument wraz z załącznikami stanowiącymi integralną część umowy (jeżeli takie występują).

3)	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH
a.	Dla jednostek samorządu terytorialnego:
Oświadczam, że w budżecie ………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/ Dzielnicy/ Powiatu/ Sejmiku nr ………………………… z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

b.	Dla pozostałych wnioskodawców:
Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego 
nr …………………………………………………

4)	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR
Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5)	OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYWIĄZYWANIA SIĘ Z OPŁACANIA SKŁADEK DO ZUS ORAZ NIEZALEGANIA Z PODATKIEM DLA URZĘDU SKARBOWEGO 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 

TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 

TAK (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6)	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/ w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr …………………..………… przy ul .…………………… w ……………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem …………………………………............................................................
………………………………………………………………………………………...................
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

7)	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

8)	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZAPOZNANIU Z REGULAMINEM KONKURSU
Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem Konkursu pn. „Zadania z zakresu ochrony przyrody”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

VI.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1. jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2. poniżej)*
1.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie konkursu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE
2.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie konkursu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na: …………………………………………………………………………………………...
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym przez Fundusz dofinansowaniu: ……………………………………………………………….

…………………..…dnia……………..				…………………………
                          Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Wymagane załączniki do wniosku:

1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy (Załącznik nr 1), sporządzony w oparciu o kosztorys lub umowę/y z wykonawcą zadania. Harmonogram powinien zawierać pogrupowane koszty kwalifikowane zadania, szczegółowe koszty poszczególnych elementów należy umieścić tylko w kosztorysie zadania;
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2);
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr 3);
4.	Szczegółowy kosztorys zadania zawierający wyszczególnione wszystkie elementy zadania, opracowany w oparciu o rozeznanie rynku, zestawienie planowanych kosztów zadania lub umowę z wykonawcą;
5.	Umowy z wykonawcami zadania (jeżeli zostały już zawarte)
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie elementów zadania (zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania)
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9.	Akty powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań finansowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.
10.	Statut lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz ich zakres umocowania.
11.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem.
12.	Dla zadań związanych z ochroną gatunkową roślin, zwierząt, grzybów oraz ich siedlisk:
- dokument potwierdzający akceptację przez właściwy kompetencyjnie organ ochrony przyrody zakresu działań w ramach przedsięwzięcia dla zadań obejmujących restytucję 
i reintrodukcję gatunków fauny i flory;
- plan ochrony lub zarządzenie w sprawie zadań ochronnych, jeśli dotyczy parku narodowego, rezerwatu, parku krajobrazowego lub obszaru NATURA 2000, 
a w przypadku braku planu dokument potwierdzający akceptację przez właściwy kompetencyjnie organ ochrony przyrody, zakresu działań w ramach przedsięwzięcia dla zadań z zakresu ochrony ekosystemów.
13.	Dla zadań związanych z pielęgnacją i konserwacją pomników przyrody oraz parków, alei i terenów zielonych:
- ocena dendrologiczna;
- kopię wpisu do rejestru zabytków oraz stanowisko/ zgodę właściwego terenowo Konserwatora Zabytków dla zadań obejmujących rewitalizację zespołów parkowych 
i pałacowo-ogrodowych;
- dokument potwierdzający objęcie ochroną prawną dla obiektów lub obszarów chronionych;
- zgodę właściciela bądź zarządcy terenu, na terenie, którego realizowane będzie przedmiotowego zadanie;
- oświadczenie, że gatunki wykorzystane przy nasadzeniach nie są gatunkami inwazyjnymi.

Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania wniosku, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy.
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, a w przypadku jednostek samorządu terytorialnego dodatkowo dokumenty te powinny posiadać kontrasygnatę Skarbnika.
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione 
za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz ogłoszonym regulaminem konkursu.