dnia, ……. . …….. ……...r.
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

Telefony …………………………….. fax 	 NIP……………………….
REGON………………………………. Status prawny…………………………………………
		
Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

Nazwa zadania:

	

Zadanie realizowane w ramach programu WFOŚiGW w Warszawie: 

Nr programu: EE-1 pn. „Zadania z zakresu edukacji ekologicznej”

Lokalizacja zadania:
•	miejscowość:………………..
•	gmina:……………………….
•	powiat: …………………………

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:		
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd.mm.rrrr	
I transza		od	do	
II transza		od	do	

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW w Warszawie:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku) – na podstawie faktur/ rachunków
a) rzeczowe (charakterystyka zadania)

	

b) finansowe – 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo-finansowego)
koszty zafakturowane – 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo-                               -finansowym:

Koszt kwalifikowany (całkowity) zadania 	 [PLN]

	PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	Koszty poniesione
(przed dniem złożenia wniosku)	Koszty do poniesienia
(od dnia złożenia wniosku)	
1.	Środki własne			
2. DOTACJA z WFOŚiGW w Warszawie:			
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)			
RAZEM			

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Cel zadania:

Szczegółowy opis i przebieg zadania (max. 4 tys. znaków):

Czy teren jest ogrodzony na stałe lub stale monitorowany	TAK/ NIE*	
Czy zadanie będzie realizowane na terenie objętym ochroną przyrody?	TAK/ NIE*	
Forma ochrony przyrody (informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument wraz z załącznikiem graficznym): …………………….	
* niepotrzebne skreślić

2)	PRZEZNACZENIE DOTACJI I PLANOWANE WYKORZYSTANIE   ŚRODKÓW FUNDUSZU – nazwy poszczególnych elementów i ich liczba powinna być zgodna z harmonogramem rzeczowo-finansowym

Lp.	Nazwa elementu zadania 	Krótki opis
(w tym liczba elementów)	Kwota dofinansowania Funduszu	Koszt kwalifikowany (całkowity) elementu	
1.					
2.					
RAZEM			

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 
TAK (rozliczane z WFOŚiGW w Warszawie będą kwoty netto)		
NIE (rozliczane z WFOŚiGW w Warszawie będą kwoty brutto)		
	  odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.

2.1.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	
a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 
2004 r. Prawo zamówień publicznych.

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 
2004 r.  Prawo zamówień publicznych.

Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.
	
Przewidywany termin wyboru dostawców/ wykonawców zadania lub termin podpisania umowy na wykonanie zadania	

(data, dd.mm.rr)	

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

			

			
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE    (zalegam)		
	     odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”
Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	     odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
ALTERNATYWNIE
2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
			
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:       			

7.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w nieruchomości* objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr ……………… przy ul .……………..……… w ……..…………  wynikające z tytułu*:
1)	własności
2)	współwłasności
3)	użytkowania wieczystego
4)	dzierżawy
5)	inne (wymienić) 
zgodnie z dokumentem ………………………………………………………………
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

	Nr księgi wieczystej: …………………………………………………………………...

8.	OŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZENIU KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji oraz w okresie trwałości zadania.

9.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE CHARAKTERU ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM
Oświadczam, że niniejsze zadanie jest nieinwestycyjne, tj. elementy zaproponowane do dofinansowania w ramach niniejszego wniosku nie zostaną ujęte w księgach rachunkowych jako środki trwałe lub wartości niematerialne i prawne, zgodnie z: ustawą z 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawą z 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych lub ustawą z 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, a co za tym idzie nie zostaną m.in. ujęte w ewidencji środków trwałych. W ramach tego zadania nie zostanie też wykonana rozbudowa/ ulepszenie istniejącego środka trwałego.

10.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI REGULAMINU PROGRAMU

Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem programu EE-1 pn. „Zadania z zakresu edukacji ekologicznej” w ramach którego wniosek został złożony, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

VI. PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek (w tym załączniki do wniosku) nie mogą zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Wymagane załączniki do wniosku:
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (Załącznik nr 1);
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2);
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr 3);
4.	Oferty, na podstawie których oszacowano koszty lub kosztorys zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony);
5.	Umowy z wykonawcami/ dostawcami (jeżeli zostały już zawarte);
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.;
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania);
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny;
9.	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i wekslowych oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę;
10.	Statut, umowę spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz ich zakres umocowania;
11.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy;
12.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem;
13.	Dokument potwierdzający objęcie Formą ochrony przyrody terenu realizacji zadania;
14.	Wersja elektroniczna wypełnionego druku wniosku wraz z załącznikami w formie elektronicznej na nośniku elektronicznym (płyta CD lub pendrive) zapisana z rozszerzeniem .doc; .docx; .rtf lub .odt.;
15.	Szczegółowy opis warsztatów z użyciem planowanej do dofinansowania infrastruktury, wraz z terminarzem prowadzonych zajęć;
16.	Szczegółowy projekt ścieżki (lokalizacja przystanków, zawartość merytoryczna tablic i gier edukacyjnych, wymiary tablic etc.).

Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania dokumentu, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy.
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, a w przypadku jednostek samorządu terytorialnego dodatkowo dokumenty te powinny posiadać kontrasygnatę skarbnika.
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione 
za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów/ konkursów.