LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU

WNIOSKODAWCA: …………………………………………………………………………..
NAZWA ZADANIA: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

| | WYPEŁNIA WFOŚIGW

Lp.

DOKUMENT

jest

brak

Data uzupełnienia/
uwagi

1.

Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu/umowę 
z wykonawcą (Załącznik nr 1)

2.

Karta efektu ekologicznego wraz z wyliczeniami (Załącznik 
nr 2)

3. | Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr 3) | | |
4. | Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym) tj. faktury, rachunki, potwierdzenia zapłaty za wykonane prace, protokoły itp. | | |
5. | Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania). | | |
6. | Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony). | | |
7. | Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte). | | |
8. | Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny. | | |
9. | Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy. | | |
10. | Statut, umowę spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz  ich zakres umocowania, ewentualne, wymagane zgody innych organów na zaciągnięcie wnioskowanej kwoty pożyczki i skutecznego podpisania weksla. | | |
11. | Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę. | | |

12.

Dokumenty finansowe, w tym:*
a. roczne sprawozdanie finansowe (wg wzoru F-02) za ubiegłe trzy lata wraz z raportem i opinią biegłego rewidenta (o ile bilans był badany), Bilans i Rachunek Zysków i Strat za dwa ostatnie lata; Rachunek Przepływów Pieniężnych (o ile jednostka zobowiązana jest do sporządzania Rachunku Przepływów),
b. F-01 w okresach kwartalnych za ostatni rok obrachunkowy, 
c. opinie banków obsługujących wszystkie rachunki bankowe Wnioskodawcy (w oryginale – ważne 3 miesiące od daty wystawienia).

13. | Uchwała uprawnionego organu Wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia pożyczki ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zgodnie ze statutem lub/i umową spółki. | | |
14. | W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą i spółek cywilnych – zgoda współmałżonka na zaciągnięcie pożyczki. | | |

15.

Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki:*
a. w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej, ewentualnie oświadczenie dotyczące warunków gwarancji,
b. w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego w sprawie zakresu ubezpieczenia pożyczki,
c. w przypadku poręczenia jednostki samorządu – wstępna deklaracja poręczenia lub uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego 
w sprawie udzielenia poręczenia,
d. w przypadku poręczenia Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych - promesa Funduszu w sprawie udzielenia poręczenia,
e. w przypadku hipoteki – operat szacunkowy nieruchomości (aktualny l rok), wypis z księgi wieczystej oraz dla nieruchomości zabudowanej – umowa ubezpieczenia/ polisa, w szczególnych przypadkach informacje identyfikujące nieruchomość – nr. działki, położenie, powierzchnia, nr. KW oraz  wstępną deklarację wartości nieruchomości wraz z informacją dotyczącą działu 4 – ewentualnie istniejących lub spodziewanych wpisów, na której hipoteka ma stanowić zabezpieczenie, 
f. w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych - zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, umowa ubezpieczenia/ polisa/ dowód rejestracyjny

16.

Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych niezbędnych do realizacji inwestycji:**
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	inne (wymienić) – 
potwierdzone za zgodność z oryginałem
**załączyć jeśli dotyczy

17. | Uzgodniona dokumentacja techniczna - dokumentacja zawierająca zakres rzeczowy i potwierdzająca efekt ekologiczny (kserokopia potwierdzona „za zgodność z oryginałem”) | | |
18. | Inne dokumenty wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie | | |
19. | | | |
20. | | | |
21. | | | |

………………………
data i podpis z pieczątka pracownika

……………………… 
data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału